CT上也看不到的结石存在吗？

有报道称，有一种结石非常柔软并且在内镜检查或冲击波碎石术期间经常快速消散，导致诊断过程中出现困难，在平片中可能看不到它，甚至可能在CT上也检测不到。它到底是什么结石？

它就是茚地那韦（Crixivan）尿路结石，是用于治疗人免疫缺陷病毒（HIV）的抗反转录病毒药物形成的结石，接下来就来了解一下它的“前世今生”吧。

什么是茚地那韦？

茚地那韦（商品名为佳息患，Crixivan）用于治疗HIV感染病人可起到增进食欲、增加体重、减少全身症状的作用，疾病进展减少50%。

在当前使用的蛋白酶抑制剂中，茚地那韦的效果/不良反应比似乎最好，但它形成尿结石的危险也最大，估计茚地那韦尿路结石的发生率在4%-13%之间。

茚地那韦尿路结石怎么形成的？

为了提高药物在胃肠道的溶解度，茚地那韦制成硫酸盐，形成晶体粉末，剂量包装为200mg和400mg 。推荐剂量是800mg，po，tid。

GRASES等在人工尿中以不同pH和不同茚地那韦浓度对茚地那韦结晶进行动力学研究时发现，pH>6.0时，晶体沉淀时间明显缩短。茚地那韦的pKa为5.5。在水溶液中，纯茚地那韦溶解度很低。茚地那韦的溶解度依赖pH。pH=5时，溶解度为0.3g·L^-1；pH=6时，溶解度为0.035g·L^-1；pH=7时，溶解度为0.02g·L^-1。因此，pH<5时茚地那韦溶解度明显增加。

接受推荐剂量（茚地那韦800mg，po，tid）及尿量为1.5L·d^-1的病人，服药后3h，尿中茚地那韦浓度为0.2-0.3g·L^-1。即使处于低pH尿状态，尿中茚地那韦也接近溶解度极限。因此，尿中茚地那韦浓度过高及在生理尿pH下溶解度极低，导致茚地那韦在尿中容易形成结晶，继之发生尿路结石。

许多研究提示茚地那韦结石呈凝胶状，这就导致茚地那韦结石非常柔软并且在内镜检查或冲击波碎石术期间经常快速消散而检测不到。

茚地那韦尿路结石的临床症状是什么？

在茚地那韦治疗期间, 任何时候都可能出现症状性尿路结石。与其他尿路结石一 样，茚地那韦尿路结石的典型症状是急性肾绞痛和血尿。肾绞痛通常是输尿管小结石（3-5mm）引起，一些病人表现为尿急和尿频，尿液分析可发现茚地那韦晶体，尿pH在5-7之间，茚地那韦结石病人常见低枸橼酸尿。

尽管尿路结石形成是茚地那韦治疗的主要不良反应，但限制其应用是不现实的。因此，医生需要更多地了解茚地那韦尿路结石，以帮助病人克服药物潜在的不良反应。

茚地那韦尿路结石怎么诊断？

结石分析：肉眼观察，茚地那韦结石呈深褐色或浅黄色或棕色，凝胶状，柔软，类似基质样结石。显微镜下观察，呈混乱的棒状和针形结晶，其间混合蛋白基质。DAUDON等利用红外光谱分析从服用茚地那韦病人获得的尿结石，在核心及其周围各层发现相同的特征带，红外光谱与一水茚地那韦相同，提示这些结石为茚地那韦成分。

茚地那韦结石属于透光结石，腹部平片上不能发现，通过静脉尿路造影（IVU）或超声检查可以发现茚地那韦结石。

茚地那韦晶体可引起茚地那韦结石，或作为异质成核的结石核心，继之形成茚地那韦和其他物质的混合结石。服用茚地那韦病人发生透光结石可能结石是以茚地那韦为主要成分，服用茚地那韦病人发生不透光结石提示结石主要成分不是茚地那韦。

茚地那韦尿路结石怎么治疗？

茚地那韦尿路结石病人保守治疗措施包括水化、止痛、暂时停药。大多数茚地那韦尿路结石急性发作后，结石自行排出，不需要外科干预。因为茚地那韦晶体在肾实质内沉积导致肾毒性危险增加, 故HERMIEU等推荐避免使用非甾体抗炎药物。一般应停药数日，尤其在严重疼痛、高度梗阻和肾功能不全的情况下。

茚地那韦结石呈凝胶状，这使得结石更容易在输尿管腔内塑形而引起梗阻。病人发热或严重输尿管梗阻时，应该放置输尿管支架。但因为茚地那韦可沿支架沉积， 故应尽可能早地把输尿管支架管拔除。

了解了茚地那韦尿路结石的形成原理，在酸性环境中茚地那韦溶解度增加，茚地那韦尿路结石病人降低尿pH 是否可行呢?

pH=3.5或更低时，茚地那韦溶解度大于100 g·L^-1。在体外实验中，研究者成功地应用酸性溶液溶解输尿管支架管上的茚地那韦包壳。因此，考虑应用酸性物质，如维生素C酸化茚地那韦尿路结石病人的尿液。然而酸化使尿pH至5.0或以下是极其困难的，也是不能耐受的。因为酸化尿液可导致尿酸结石形成，并进一步加重在许多茚地那韦尿路结石病人已存在的低枸橼酸尿，情况将会变得更复杂。已注意到，茚地那韦尿路结石病人尿中枸橼酸水平较低。因为枸橼酸盐可引起尿液碱化，导致茚地那韦溶解度降低，所以枸橼酸盐补充并不恰当。

降低茚地那韦尿路结石危险最安全和最有效的方法是增加尿量（水化），每次口服茚地那韦后3h内尿量至少达150mL·h^-1。茚地那韦尿路结石病人尿量应达3L·d^-1，减少茚地那韦结晶。茚地那韦用量每日应少于2.4g，因为每日服用2.4g或以上时，结石形成的几率更高。

总结

茚地那韦是一种抗病毒药物，用于治疗HIV阳性和AIDS病人，尤其适用于那些对传统抗逆转录疗法无效的病人。虽然，茚地那韦可增加发生尿路结石的危险，但蛋白酶抑制剂茚地那韦对生命带来新的希望，所以预防性水化非常重要。

主编说

长久以来，“CT通过其计算机算法处理能力可发现KUB透光结石”这一经典认知为泌尿外科广大医生奉为金科玉律。但是茚地那韦成分的药物类结石却经过报道颠覆了我们“CT检查结石包打天下”这一观念。

在系列发表于国外的研究文献中，都指出这一事实，即：茚地那韦成分的药物类结石在CT上存在极高的漏诊率，难以被发现。SCHWARTZ等对服用茚地那韦期间发生肾绞痛的36例病人进行回顾性研究，有12例经CT检查未发现肾结石。KOPP等报告19例怀疑茚地那韦尿路结石的病人，12例进行影像学检查，其中，9例行CT扫描3例正常，2例发现肾积水，4例发现双侧肾实质异常，但均没有发现输尿管结石。究其原因，可能与许多研究均提示的茚地那韦结石呈凝胶状形态有关。

虽然茚地那韦只是用来治疗HIV的药物，临床实践中，对比数量众多的结石病人属于“非主流”成分结石，但是我们从中要吸取的经验有两点：①结石病诊时医师一定要注意询问病人的既往疾病和长期用药史；②由茚地那韦结石呈凝胶状形态推广开来，要有软基质凝胶成分结石在CT检查上存在漏诊风险的意识！切莫因循守旧的认为CT检查正常就完全排除了梗阻。

特别鸣谢本文讨论专家：

周   鹏  杭州市第三人民医院

卫冰冰  无锡市人民医院 

姜玉雷  新蔡同安医院 

刘发邦  绵阳市第三人民医院  

参考文献：

1.谷现恩.茚地那韦尿路结石.《中国新药与临床杂志(Chin J New Drugs Clin Rem)》,2004,7:23 (7).