马曜辉|输尿管软镜碎石术经验分享
编者按
本期由郑州人民医院马曜辉老师为大家分享"输尿管软镜碎石术经验"，泌尿系结石作为常见疾病，复发率较高。随着微创技术的发展，输尿管软镜在泌尿系结石中应用越来越广泛，此手术有何局限性？临床技巧及流程优化又包括哪些?
目 录
概 述
泌尿系结石是泌尿外科的常见病，中国成年人发病率为6.5%，复发率高，五年复发率达50%。近年来，治疗尿石症的微创技术发展迅速，特别是输尿管软镜技术近几年在我国得到了迅猛发展。
15年来经皮肾镜及输尿管软镜治疗结石相关文献统计
输尿管软镜治疗结石的局限性
结石清除率：并非结石完全清除,指术后残石<4mm,术后结石清除率可高达77%~96%。
结石完全清除率：文献报道通过“粉末化” 进行碎石,术后清除率仅为50.4%。对于肾结 石特别是肾下盏结石,结石清除率低至 33%。
有文献表明术后残石>2mm 的患者需要再次 手术概率是残石<2 mm 患者的9倍。
输尿管软镜手术流程优化及技巧
术前引入结石体积计算更精确
复杂结石术前3D重建
头低脚高位角度多少合适？——30°左右比较合适。
输尿管开口处理
推荐输尿管镜置入导丝直接输尿管鞘内芯扩张。避免输尿管硬镜反复刺激输尿管开口至输尿管 开口黏膜的损伤，避免肾盂内高压。
软镜鞘置入困难怎么办
1）能上多少上多少
2）男性病人使用35cm鞘
3）必要时可以裸镜处理
4）不建议剪除外漏多余的镜鞘 很容易划伤镜身外皮
裸镜手术时机选择
1）输尿管狭窄不能置入输尿管鞘，仅能通过软镜。
2）结石大小＜153mm³。
3）预计软镜置入到手术结束时间＜20分钟。
4）硬镜操作时未导致肾盂高压出血。
5）钢性好，更细的软镜更有优势。
安全导丝术中使用
优势：在不使用C臂的情况下提高置鞘及置镜的安 全性及成功率，最大限度避免输尿管损伤。
输尿管镜鞘置鞘位置
禁止暴力，宁浅勿深，适宜位置，UPJ远端。
尽量通过结石嵌顿位置。镜鞘压迫嵌顿处，避免粘膜出血影响操作。
推荐：硬镜测量长度，决定鞘的放置深度。
软硬镜衔接
推荐：使用F5输尿管导管，置入输尿管鞘持续冲洗，避免衔接中 压力突然降低导致的粘膜出血形成血块影响操作。
灌注设备选择
取决于输尿管软镜镜头前出水速度。保持视野清晰，未碎石时流速越小越安全。
序惯检查肾盂肾盏，必要时行术中透视，防止漏盏、漏石。
软镜随鞘进入肾盂，不弯看上盏。略弯看中盏，再弯看下 盏。迷失方向，以退为进从UPJ重新开始。
常见肾盂肾盏位置类型
碎石功率选择
碎石方式选择
1）”农村包围城市“
2）运动战
3）点射
碎石功方式选择
下盏结石的处理
对未来下盏结石构想
术中出血问题
软镜术中出血：软性输尿管镜手术可能因各种原因损伤集合系统黏膜，导致出血。一旦出现这种情况，可退出软镜，将UAS内芯放入鞘内，观察 5～10 min，让肾盂内的出血形成血凝块，压迫出血点，一旦出血停止， 可继续进行手术；若视野仍不清晰，则应及时终止手术，留置双 J 管二期手术。避免因视野问题引起更为严重的并发症。
———引自《软性输尿管镜手术中国专家共识》
我们的经验：术中出血，置入输尿管鞘内芯5-10分钟后，会形成大量血块，后期很影响手术。我们选择持续灌注来解决出血问题，基本5分钟左右，出血都能止住，不影响继续手术。
保护软镜
1）尽量避免镜头长期处于过度弯曲状态。
2）尽量避免镜身的过度扭曲。
3）输尿管软镜拒绝暴力退镜，易损伤外皮。
4）激光光纤每2-3台手术后，剪短5cm。
5）任何器械进入软镜，软镜均绝对在自然伸直状态。
总 结
作者简介
马曜辉，中共党员，硕士研究生，郑州人民医院泌尿外科主治医师。
担任河南科普学会泌尿外科分会委员，中国性学会河南专家委员会委员，中国医师协会中西医结合分会泌尿外科专业委员会委员，河南省中西医结合学会微创外科分会委员，河南省中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，河南省老年学和老年医学泌尿分会委员。
擅长泌尿外科及男科疾病的诊断与治疗，尤其擅长于泌尿外科疾病的腹腔镜、经皮肾镜、输尿管软硬镜、电切镜等的微创手术，在国家级及省级刊物上发表学术论文10余篇，参编人民卫生出版社出版专著一部。
