下尿路整合盆底|盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（一）

支持阴道的隔室缺陷时就会发生盆腔器官缺陷。患者可能有很多隔室缺陷的任意组合，且多种缺陷也非常常见。手术管理的目的包括恢复正常的阴道解剖结构，同时保持并可能恢复内脏和性方面的功能。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标尤为至关重要，为每个患者定制适当治疗方式是一门艺术。

• 骨性支架

  
  

骨盆的骨骼提供了支架使得软组织支撑（肌肉，韧带和筋膜）可以固定在支架上。它由骶骨和两侧成对髋骨组成，这三块骨形成骨盆结构。髋骨进一步分为髂骨、坐骨和耻骨。坐骨棘为盆筋膜腱弓（arcus tendineus fasciae pelvis，ATFP）、骶棘韧带（sacrospinous ligament，SSL）和尾骨肌提供附着（图83-1）。闭孔是由上方的上耻骨支，耻骨体和下内侧支，以及下方坐骨体的前缘形成（Newell等，2005）。

• 盆底肌性支撑

  
  

骨盆的所有组成的软组织是盆腔内脏固定所必须的，包括肌肉支撑、筋膜和韧带支撑，以及结缔组织。盆底作为一个整体单元具备三维结构（Hurt，2000）。盆膈由肛提肌（包括横纹性的耻骨尾骨肌和髂尾肌）和尾骨肌组成（图83-2）。尾骨也被称为坐骨尾骨肌，它在内侧连接到尾骨和第五骶骨节的侧边缘（Mundy，2005）并横向连接到坐骨棘。髂尾肌附着于坐骨棘、肛提肌腱侧面、骶骨尖端和尾骨后侧。耻骨尾骨附着在耻骨的背面，它走形于尿道侧面（在男性中称为耻骨尿道肌，在女性中，由于它在阴道周围形成吊带，因此称为耻骨阴道肌）。在男性和女性中，耻骨尾骨肌纤维都附着在会阴体上（Mundy，2005）。耻骨尾骨肌贯穿盆底，并且包绕压迫内脏器官通道。耻骨尾骨肌的耻骨直肠肌部分有助于产生肛门直肠角。耻骨直肠肌收缩导致直肠肛门交界处向耻骨联合方向移动，这对维持粪便控制至关重要（Rogers，2003）。

虽然这些肌肉是分开阐述的，但与盆底的其他结构一样，边界通常难以分开，并且它们具有相似的生理功能（Mundy，2005）。肛提肌群的后部（髂尾肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌）在中线处融合并附着于尾骨。通过这种融合形成的复合物是提肌板，其用作对上部阴道和宫颈的支撑结构。这不仅在水平层面上稳定上阴道，而且还提供保护机制以防止向下的力施加到会阴体上（Wall和Menafee，2002）。

盆膈的下方是菱形的泌尿生殖膈（图83-3），边界是前面的耻骨联合、尾骨后端和侧面的尖端，以及两侧的坐骨耻骨支。通过一条想象的两坐骨结节之间连线，可进一步分为前部和后部。这样形成前部的泌尿生殖三角和后部的肛门直肠三角。深会阴横肌也称为会阴膜，由泌尿生殖三角包含，其中尿道和阴道横穿。

与男性会阴膜（一种片状结构）相反，女性会阴膜是一个三维结构，具有两个区域，背侧和腹侧（Stein和DeLancey，2008）（图83-4）。背部区域通过坐骨耻骨支附着于会阴体和阴道的侧壁。腹侧区域是一个固体三维肿块的一部分，其与尿道旁和阴道旁结缔组织邻接。该部分包含对尿道的压缩成分和远端尿道的尿道阴道括约肌群（Stein和DeLancey，2008）。

肛门直肠三角区包含外肛门括约肌，其附着于肛门外侧韧带并融合到浅横肌。泌尿生殖三角外部是外生殖肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横机。处女膜位于小阴唇内部，是国际尿失禁协会术语标准化委员会盆腔器官脱垂和盆底功能障碍分委员会推荐的固定参考点（Bump等，1996）。这与术语不明确的“阴道口”称呼不一样。

尿生殖裂孔是肛提肌内的开口，尿道和阴道通过该开口。因为直肠在这个水平上直接附着在肌肉上，所以它不在尿生殖裂孔中。该裂孔由耻骨和肛提肌向前支撑，并由会阴体和肛门外括约肌向后支撑（Ashton-Miller和DeLancey，2007）。尿生殖裂孔会随着POP而有所延长和下降。

编译摘自：