女性压力性尿失禁的其它术式（TVT-Secur系统） | 神经源性下尿路功能障碍专栏 036
女性压力性尿失禁的其它术式（TVT-Secur系统）
压力性尿失禁的治疗自上世纪90年代以来的三十年实践，经阴道无张力尿道中段悬吊带术与耻骨后膀胱颈悬吊（Burch）术被公认为是有效的金标准手术方法。因微创、操作简易，世界范围内经阴道无张力尿道中段悬吊带术目前是主要的一线治疗方法，单纯SUI的治愈率在85%～90%。7年的随访研究，已经证实81.3％的患者得到了治愈，16.3％的患者得到缓解。
经阴道尿道无张力尿道中段悬吊带术是通过对耻骨尿道韧带、尿道下方的阴道组织以及耻骨尾骨肌的提升起到控制尿道闭张的目的。第一代是经耻骨后路径完成吊带放置（TVT），第二代是2003年推出的经闭孔路径放置吊带（TVT-O），十年来全球100多万例有关经阴道尿道无张力尿道中段悬吊带术手术并发症的研究，有血管、肠道、神经损伤，甚至死亡的报道。为了减少手术的风险，2007年强生公司推出了TVT-Secur系统，现介绍如下供同道参考。
一、TVT-Secur系统
新一代的TVT-Secur系统仅有8cm长度，明显小于耻骨后和经闭孔路径的吊带长度。系统由吊带、植入翼、指垫、保护套和释放丝组成。它和以往的产品最大的区别是设计了一个丙交酯910（薇乔）和聚二氧六环酮（PDS缝线）的可吸收缝线纱，起到局部固定吊带的作用，可吸收的缝线纱在12周内慢慢吸收，使得吊带能和组织结合在一起。
吊带的放置有U型和吊床（Hammck，简称H）型两种方式（如图1、图2），H型的吊带是将网片的翼固定在闭孔内肌上，而U型的吊带是固定在耻骨后的筋膜。
二、手术步骤
手术可在局部麻醉或静脉麻醉下进行。下面以“H”型TVT-Secur放置步骤为例说明手术步骤。
1．患者取截石位。插导尿管排空膀胱。
2．在尿道外口下约1cm处行1.5cm长的纵切口，钝锐分离尿道旁组织达耻骨降支后缘及闭孔内肌。
3．去除TVT-Secur保护盖，用标准的持针器夹住TVT-Secur装置的特制释放线上方的直槽，插入预先切开的纵切口，将插入物方向调整至距离矢状中线45度角并朝向坐骨耻骨支，进一步达耻骨降支下缘，紧贴耻骨降支下缘插入闭内肌，使左右插入物顶端在3点和9点的位置。
4．吊带应无张力地放置在尿道中段下方，但较标准的TVT和TVT-O吊带放置应稍紧些，松紧度是通过持针器对吊带位置进行最终调整。吊带放置满意后，通过下拉特制释放线，使吊带和插入物分离，在保留吊带不移动位置情况下将插入物取出。
5．有活跃出血，局部压迫之。再检查无活跃出血，阴道黏膜切口常规缝合。
6．”H”型如放置规范可不做膀胱镜检查。当有不确定因素，必要时需要膀胱镜检查。
TVT-Secur “U”型放置基本同”H”形放置，不同点为插入物位置向内移动直到到达耻骨后缘，使插入物顶端倚靠到耻骨后侧，并需行膀胱镜检查了解有无损伤。TVT-Secur操作的要点是在放置的时需保持吊带一定的张力，也就是说不是完全无张力的，要给予轻度的张力。
三、疗效
1.TVT-Secur的机理和疗效
经阴道尿道无张力尿道中段悬吊带术的精髓是在尿道中段放置一吊带，加强耻骨尿道韧带、尿道下方的阴道组织以及耻骨尾骨肌，达到控制尿道闭合的抗尿失禁作用。最早的经耻骨后路径（TVT）完成吊术远期效果非常肯定，但有损伤膀胱、肠管、损伤大血管和发生耻骨后血肿的风险。第二代的经闭孔路径放置吊带（TVT-O），从闭孔的路径穿刺，因此减少了膀胱损伤、耻骨后血肿、肠管和大血管损伤的风险。对3年的TVT-O术后随访结果表明，术后1年时的治愈率为90.9％，术后3年为87.9％。对比TVT和TVT-O，TVT-O系统发生脏器损伤和血肿的机率较小，但是患者大腿及腹股沟部位的疼痛较TVT更重。为进一步减少耻骨后路径和闭孔路径手术的并发症，减少吊带在体内，尤其在肌肉内的穿行路径，TVT-Secur产品应运而生，在2007年全球上市，2008年进入到中国大陆市场。由于TVT-Secur吊带在体内明显短于TVT和TVT-O吊带，故为保证良好的抗尿失禁作用，TVT-Secur吊带放置的时需保持吊带一定的张力，也就是说TVT-Secur吊带并不是完全无张力的，要给予轻度的张力。
截至到目前,随机对比TVT-Secur和TVT或TVT-O的研究并不多，Roovers 报道了在荷兰和比利时6个中心进行的多中心RCT研究的结果，提示在术后6周的治愈率与TVT-O相当，术后发病率和疼痛更低，患者的满意度较高，但是UDA评分提示在6周会有下降。
Meschia等在意大利进行的多中心研究，平均随诊9个月，提示TVT-Secur术后患者的主观和客观的治愈率分别可达78％和81％。术后生活质量评分有显著提高，但是该作者同时指出和此前他们进行的TVT-O的结果来比较，TVT-Secur的成功率要低10％。
Debodinance等报道了法国进行的多中心RCT研究结果提示2个月的治愈率为60.9%，1年为70.6％，但是有18.9%的患者在术后1年发生新的急迫症状。
２.TVT-Secur的优点和缺陷
TVT-Secur在阴道内只需要做一个很小的切口，在皮肤上没有切口。因此和前2代的TVT相比较，归纳总结TVT-Secur具有以下的优点：①创伤减小；②局麻下即可进行；③疼痛较轻；④调整吊带较为容易。
“H“型术后产生尿路梗阻症状较轻，也较少发生新的一些急迫的症状。总体上TVT-Secur的并发症较低。2008年全球352例TVT-Secur登记的结果，手术并发症主要包括阴道撕裂伤（0.3％）、出血过多（0.3％）、吊带侵蚀（1.1％）、排尿困难（0.9％）、血肿（0.9％）、新发生的尿路急迫症状（0.6％）。
由于TVT-Secur操作要求放置吊带较传统的TVT和TVT-O更要紧贴尿道，而且在穿刺的方式上有不同，因此有作者报道认为TVT-Secur有一定的学习曲线。Neuman报道由于在初始的时候对TVT-Secur的方法掌握不佳，最初50例的失败率较之后的50例要高。为减少手术的失败率，有作者建议采用以下的措施：减少水分离、减少尿道旁组织的分离、在操作时注意穿刺的方向，尤其是要注意在取出植入翼时采用金属片固定网片，这样可以尽可能地减少网片位置的变动。TVT-Secur不似TVT和TVT-O吊带长，吊带成功率相对来说也较小些，远期效果尚有待循证。
供稿者：李勋华、丛惠伶、查丽华、付光（中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科）
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