性发育异常病例分享——完全型雄激素不敏感综合征病例汇报（46，XY DSD）
性别定义
人类性别可分为遗传性别、性腺性别和表型性别（解剖性别），通常遗传性别引导性腺性别分化，性腺性别决定着表型性别分化。如果遗传性别、性腺性别、表型性别三者存在异常，则称为性发育异常（disorder of sex development，DSD）
雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离
双兔傍地走，安能辨我是雄雌
患儿，女性抚养，3岁11月。
主诉：发现左侧腹股沟包块11月。
现病史：发现左侧腹股沟包块11月，门诊超声检查提示左侧腹股沟斜疝，双侧腹股沟类睾丸样包块，染色体检查提示46，XY，拟46，XY性发育异常收入院。
孕产史：G5P2，2胎人工流产，1胎孕7月死胎，哥哥及患者均有孕期持续见红保胎，足月剖腹产，父母健康，自然受孕，无不孕不育、否认孕前及孕期有接触激素软膏、转胎丸、否认接触化学品等，孕期无多毛等雄性化表现，产检正常；出生体重3.3kg，出生身长：50cm。
家族史：外公外婆近亲婚配，父母非近亲婚配，家族中其大姨15岁发现其无子宫，有卵巢，有乳房发育，女性外观，身高1.65米左右，其余女性成员无生殖器畸形、阴毛、腋毛发育不良、男性乳房发育、闭经等病史，无其他家族遗传病史，父身高175cm，母身高157cm，哥哥11岁表型正常。母亲双侧腹股沟触及包块，既往体检未提示异常。
身高：105cm（正常中位数）；体重：19.5kg（正常中位数）；血压正常。
双侧乳房B1期（青春前期），无色素沉着；腋毛PH1；女性生殖器特征明显，外生殖器未见明显色素沉着。
双侧腹股沟触及包块，阴蒂正常，无尿道下裂，阴毛PH1期；尿道口、阴道口外观正常。
除外生殖器异常未见其他异常表现。
染色体核型：46，XY
SRY基因存在，AZFa，AZFb，AZFc未检测到缺失；
电解质：Na，K，CL，Glu均正常
17羟孕酮\ACTH\COR：基本正常
卵泡生成素（FSH）：12.28mIU/ml（0.8-8.41）
促黄体生成素（LH）：1.15mIU/ml（0.04-2.18）
硫酸去氢表雄酮：23.2ug/dl（35-430）
雄烯二酮：<0.3ng/ml(0.3-3.5)
E2：<15pg/ml，P，PRL，HCG正常
AMH：86ng/ml(0.18-8.47） 睾丸支持细胞功能正常
抑制素B：113.0pg/ml(0-76.08)，抑制素A<1.00pg/ml(1.5-19.6)
CEA，AFP正常
▶▷ AMH，性激素水平正常年龄变化
▶▷ 睾丸间质功能正常
1.腹股沟彩超
提示左斜疝，双侧腹股沟区可见睾丸回声
2.我院盆腔MRI
盆腔内未见明显卵巢及子宫信号影
双侧腹股沟上方可见类椭圆形T2高信号影，左侧0.8*0.6*1.7cm；右侧：0.7*0.6*1.7cm
雄 激 素 不 敏 感 综 合 征（androgen insensitivity syndrome，AIS）属于先天性生殖器发育畸形的一种特殊疾病，是DSD中46，XY表型中最常见的原因，又可称为睾丸女性化。多由于染色体Xq11-12上的雄激素受体（androgen receptor，AR）编码序列中的异常引起的，导致雄激素抵抗。
该病发病率为1/99 000~1/13 000。
AIS患者由于体内雄激素抵抗程度不同可呈现出不同表征，可分为 CAIS（完全型）、PAIS（部分型）、轻型雄激素不敏感综合征（mildandrogen insensitivity syndrome，MAIS）。
CAIS常常由于青春期少女的原发性闭经就诊，或者在婴幼儿期于腹股沟疝手术中发现。在CAIS中，患者由于多具有女性外生殖器外形，社会性别常为女性。体内没有子宫，阴道是盲端，性腺为睾丸，常在腹股沟管中存在，因此不会发生初潮。阴毛和腋毛的生长稀疏或缺失。然而，由于过多雄激素底物增加雌激素水平，在青春期可见正常的乳房发育。
PAIS症状可表现为女性生殖器外观到生殖器男性化不足等。其典型特征包括但不仅限于阴蒂增大、小阴茎、尿道下裂、附睾和输精管发育不良、隐睾等症状。因为婴儿期生殖器外观不一，社会性别可能难以确定。在患有PAIS的个体中，青春期的女性乳房发育和精子发生可能受到影响，面部，身体和腋毛通常会减少。
MAIS患者由于体内雄激素抵抗程度较轻微，因此社会性别常为男性，伴有轻度生殖器男性化不足。通常面部及身体毛发稀疏，具有小阴茎，精子发生可能受损。
妊娠8周前胚胎存在两套生殖腺前体管道，即中肾管（衍变为苗勒管）和副中肾管（衍变为Wolffian管），妊娠8周开始，睾丸细胞分泌抗苗勒管激素，促苗勒管退化，使生殖器向女性分化。同时，睾丸间质细胞合成睾酮，促使Wolffian 管向男性内生殖器发育，形成附睾、输精管、精囊腺。
睾酮在组织里经5α-还原酶还原为双氢睾酮，双氢睾酮与AR作用，将未分化的尿殖窦生殖结节、尿殖沟、生殖褶分别衍化为阴茎、阴茎尿道、阴囊，刺激性腺分化形成、促进性成熟。
若雄激素基因出现异常导致蛋白功能受损，则胚胎组织对雄激素不敏感，使得泌尿生殖窦分化为男性生殖管道受阻，表现为输精管、附睾等缺如或发育异常，外生殖器男性化不全甚至完全女性化，即出现AIS的临床表现。
患儿家属：极其焦虑，诉按女性性别抚养，未来亦无法性别转换，保留双侧睾丸性腺有潜在恶变风险，担心睾丸影响女性生殖器外观，强烈要求切除双侧睾丸性腺。
医生（MDT讨论）：在CAIS患者中，对性腺切除术的时机仍存在争议，一方面，该综合征与睾丸生殖细胞肿瘤的风险增加有关，因此应切除性腺以预防睾丸癌；另一方面，由于雌二醇从雄激素芳香化而衍生出雌二醇可以促进青春期启动，性腺切除后激素替代疗法存在无法准确模拟生理分泌，有导致生长发育受损、骨骼早闭合风险，因此性腺切除术推迟到至少青春期，可以利于自生性腺发育。
术中测量尿道长1cm，阴道长2.8cm，短，为盲端
腹腔镜探查未见幼稚子宫结构
腹腔镜探查双侧性腺呈睾丸外观，未见卵巢结构，有附睾、输精管结构，均位于内环口附近
术中性腺病理回报为睾丸组织
行双侧睾丸下降固定于大阴唇内侧
送检标本：双侧睾丸上极组织、双侧睾丸附件、左侧附睾囊肿
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包括监测患儿身高、骨龄、骨密度、性激素水平、性腺发育分期等；
包括定期外生殖器体检，监测性腺的大小和位置，性腺影像检查，肿瘤标志物的测定等。
1.性腺的干预时机选择？
2.面对DSD患儿家属，如何构建良好的医患沟通？
大部分DSD的性别是可选择的，因此性别决定是DSD 治疗中的最重要的一环，性别决定之后才能进行相应的外生殖器整形。性别决定是一个复杂的过程,需要多学科诊疗团队(multiple disciplinary team，MDT)、家长和/或患儿本人共同参与和讨论后才能得出结论，而且决定后的性别仍然有再改变的可能。性别决定需考虑到疾病诊断、性腺类型及功能、性腺癌变风险、外生殖器形态、性和生育潜能、心理性别和状态、父母的观点和社会文化环境等问题。每一个DSD患儿都是独一无二的，性别决定需要遵从个性化的原则。
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