下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（四）
前言:
盆腔器官脱垂（POP）的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷，需全面了解骨盆的解剖结构和功能，根据患者的独特表现因素进行调整，如盆底的合并症和伴随病理，以及患者目标和盆腔器官支持手术恢复的期望。同时，了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标尤为至关重要，为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术！本期继续为大家提供外科解剖学的实用概述，讨论用于治疗POP的阴道和腹部（开腹和腹腔镜或机器人）技术。
-脱垂手术-
术前准备
盆腔器官脱垂手术术前咨询
患者更满意于复发性脱垂症状的消失而非解剖性脱垂的消除。
了解患者对手术的目标和期望，并仔细审查每种手术方法的风险和好处，这非常重要。
术后并发症，如导尿或尿路感染(UTI)对患者影响很大并对预后有负面影响。
手术知情同意前的讨论时是回顾病人目标和期望，以及讨论每种手术选择的风险和益处的宝贵机会。
教育病人在围手术期应如何做非常重要；患者可能将围手术期事件视为并发症，这会让患者对整个手术过程认识产生负面影响。
由于POP问题最主要是涉及生活质量，因此必须考虑脱垂的程度、患者的症状以及患者生活质量受损程度 (Novara and Artibani,2005)。在选择手术术式时，必须根据每个病人特有的临床表现，考虑到生理年龄、共患疾病、既往手术、身体和性活动情况，以及POP带来的所有困扰，从而进行个性化管理 (Flynn和Webster, 2002)。一旦决定手术，必须记住，恢复正常支撑结构和功能的最佳机会与第一次手术密切相关(Rogers, 2003)。
第一次手术后正常的解剖结构将不复存在，这可能会增加后续手术的难度和复杂性。每次试图通过外科手术来纠正缺陷，复发率都会增加 (Birch,2005 ; Maher and Baessler, 2006a, 2006b)。此外，盆底外科医生必须了解每种手术所导致的解剖改变，以及该手术将对盆内腔内筋膜及其相关脏器的连续性和功能造成什么影响 (Rogers,2003)。术前应进行讨论，告知患者每种手术方案的预期风险和益处，以便她能够选择最适合自己的手术类型 (如果有的话)。有些人可能认为病人担心的程度并不足以抵消手术的风险，所以术前知情是合理且明智的。
脱垂修复可分为恢复性、补偿性和闭塞性。(Van Rooyen和Cundiff, 2008)
1. 闭塞性修复：在一些因患有共存疾病而不能长时间手术的患者中，闭塞性修复可以以最低并发率缓解症状，但对于一些想要保持性活跃病人来说这类手术并不适合，而对于合适病人，这类手术可以大大减少症状和风险。
2. 恢复性修复：对于那些在骨盆内筋膜纤维肌层有离散性缺损的病人，恢复性修复是合适选择，这类修复通过使用内源性支持结构来纠正天然组织的缺损。
3. 补偿性修复：对于本身组织特别脆弱或手术失败的病人，将使用补偿性修复，这类手术包括植入移植物以加强修复，移植物由合成材料、生物组织和自体组织制成。
盆底重建可通过阴道、腹部开放、腹腔镜、或机器人等方法或这些技术的任意组合进行。由于POP通常很复杂，手术常需要联合修复每个受损的腔室，此外还可同时进行防尿失禁的手术。脱垂手术阴道入路和腹部入路相比较，普遍共识是阴道入路有一个好处，可减少并发症并缩短恢复时间(Weber和Richter, 2005)，阴道入路手术时间通常较短，住院时间和恢复时间也较短 (Morley和DeLancey, 1988;Shull, 1999)。这类比较的必须考虑到目前运用腹腔镜和机器人等治疗POP修复的背景，这些技术改善了恢复时间，使这些修复更加可行。而在评估结果时，有证据表明腹部入路比阴道入路疗效上更持久(Benson等，1996)，所以在为病人选择合适术式时，考虑这些因素非常重要。
衡量脱垂手术是否成功的概念正在改变。很明显，脱垂手术的成功不仅仅是解剖缺陷的客观解决；患者症状的消失，无论是阴道膨隆消退还是术后伴随症状减少，都与患者对整体改善和治疗成功的评估有很强的相关性 (Barber et al .，2009b)。因此，成功的概念(和定义)除了客观标准外，还必须包括患者的满意度和症状的改善。这一过程在手术前就已开始，因为已经证明，患者对POP手术的期望和手术准备程度会影响他们的满意度，以及他们对症状改善的看法 (Kenton et al .，2007)。Elkadry和他的同事发现，POP术后患者满意度与实现自我描述的目标高度相关 (Elkadry et al, 2003)。
因此，问病人“手术后你的期待是什么? 你想要什么样的改变?”是非常有用的。
此外，患者将术后常见的疼痛、出院后留置导尿、便秘、急迫性尿失禁、麻醉效果不明显等情况视为手术并发症，尽管治愈率很高，但这些明显的事件也与不满意程度有关。因此，无术前准备的情况与对手术结果消极看法密切相关。即使客观治愈率很高，病人对术后的不满意也在很大程度上等同于对手术的不满意。需要意识到没有手术并发症对患者满意度的影响比消除解剖上的脱垂更大。
Kenton和他的同事通过标准化咨询对患者进行评估，给出了关于一份3页内容的手术后预期情况报告 (Kenton等，2007)。那些认为自己有充分术前准备的女性患者抗尿失禁术后患者全身症状改善问卷 (PGI-I) 的分数更高 (Yalcin et al,2003)，并且盆腔器官脱垂危险因素调查表 (POPDI) ( Barber et al, 2001) 和排尿困难因素调查表 (UDI) 评分(Shumaker et al, 1994) 更低。Kenton和他的同事还发现客观的治疗措施并不因为准备情况的不同而有所不同。
总之，术前外科医生与患者的互动沟通是至关重要的，可能有助于提高术后患者满意度，因此，建议在获得手术知情同意同时，对手术、手术替代方案、计划手术的目的 (能完成什么和不能完成什么)、手术的好处 (哪些症状可以改善)、风险和并发症进行深入讨论。此外，说明一下病人在医院应该做些什么，在家里应该做些什么，以及在医院和家里处理导尿管的策略 (Kenton et al .， 2007)也非常有用。
Attachement 01：Patients Global Impression of Improvement (PGI-I) for Incontinence
Patient Name ______________________
Date of Birth □□ □□ □□
Date questionnaire completed □□ □□ □□
Please indicate how long ago you had your incontinence surgery?
6 weeks □ 3 months □ 6 months □ 1 year □ Other _______________
What best describes how your post-operative condition is now, compared with how it was
before you had the incontinence surgery?
Very much better □
Much better □
A little better □
No change □
A little wors □
Much worse □
Very much worse □
Thank you for taking the time to complete this questionnaire
Attachement 02：The short forms of the Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20)
Name: ___________ Date: __________
PFDI‐20 Instructions: Please answer all of the questions in the following survey. These questions will ask you if you have certain bowel, bladder, or pelvic symptoms and, if you do, how much they bother you. Answer these by circling the appropriate number. While answering these questions, please consider your symptoms over the last 3 months.
The PFDI‐20 has 20 items and 3 scales of your symptoms. All items use the following format with a response scale from 0 to 4.
Symptoms Present = YES: 1 = not at all, 2 = somewhat, 3 = moderately, 4 = quite a bit
Not Present = NO: 0 = not present
编译摘自：
Campbell-Walsh urology 11th,1944-1945.
责任编辑：榭小仙
审核校对：张栋邦