下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（十一）

➤手术方式

耻骨后间隙的切开和剥离类似于阴道与阴道旁修补术，一旦到达盆腔侧壁，将膀胱向内侧回缩，并将两个或更多的缝合线(永久或延迟可吸收线)穿入ATFP和/或闭孔内筋膜，以侧方将植入物固定在膀胱颈远端、宫颈顶部、膀胱或阴道壁上，Capio缝合装置 (Boston scientific -turing Device) 可以加速缝线的放置穿入（图83-15）。

在放置植入物前，需要估计同侧近端和远端缝线之间的距离以及每侧缝线之间的距离，以用于确定植入物材料的尺寸，并据其进行修剪，在此基础上，可以行中央折叠缝合，先前放置的盆腔侧壁缝线随后被连到植入物相应位置后然后缝合固定，将移植物固定在盆腔侧壁。在膀胱镜检查确认输尿管通畅之前，可将缝合线留置较长时间。根据需要可将阴道壁做适当修整，并用2-0可吸收缝线缝合，最后阴道填塞。植入物增补型的膀胱膨出修补也可以使用阴道网片套装。每个专用套装的技术成分各不一样，将植入物固定到盆腔侧壁上通常涉及不同的附着机制。

➤结果

聚丙烯网片（见表83-4）1996年，Julian报道了一项前瞻性病例对照研究，其中发现Marlex网片覆盖可消除脱垂复发，而仅进行前阴道缝合存在33%的复发率，在25%的患者中Marlex网片与网片侵蚀相关 (Julian, 1996)。在一项关于Marlex网片回顾性研究中对142名女性进行平均2-3年随访发现脱垂复发率和网片侵蚀率分别为0%和2% ( Flood et al, 1998 )。Nicita描述了在阴道前壁脱垂患者中运用聚丙烯网片的治疗手法（Nicita, 1998），他使用3-0 聚丙烯缝线将补片缝合到ATFP的前部，随访2年后，44例患者中仅有3例 (7%) 脱垂复发。唯一一位有性交困难的病人出现阴道网片脱出 (暴露)，通过网片修整和阴道闭合进行处理。随后几项使用聚丙烯网片研究约76%到98%不等的成功率 (de Tayrac et al, 2002, 2005, 2006b; Salvatore et al,2002 ; Cervigni et al, 2008 ; Sivaslioglu et al, 2008)。

De Tayrac和他的同事在2002年描述了将聚丙烯网片 (Gynemesh, Ethicon) 以无张力方式进入耻骨后间隙，而不需要缝合固定(De Tayracet al, 2002)，横向扩展网片经闭孔入路放置在与ATFP相接处。共计48名患有2-3级膀胱脱垂女性接受了该治疗，并经过平均18个月随访，作者报告解剖学上成功率为97.9%，阴道网片暴露率为8.3%。随后的87名妇女和24个月随访中，De Tayrac再次使用聚丙烯网片，发现77名妇女 (88.5%) 阴道前壁脱垂症状治愈，定义为POP-Q 0期或1期 (De Tayrac et al, 2005)，其中7名膀胱脱垂复发患者，5名为无症状型，阴道网片暴露率仍为8.3%，新发性交困难率为16.7%。

一项涉及98名患有3-4级膀胱脱垂患者前瞻性研究中，Rodriguez和他的同事将3-0聚乳酸缝线用水平褥式缝合法修复了中心缺陷型膀胱膨出，然后用2-0聚乳酸缝线将5×5厘米的聚丙烯网片固定在闭孔内肌筋膜上(Rodriguez et al, 2005) (图83-16)，所有患者均采用了远端尿道聚丙烯吊带，而不考虑任何SUI症状。这项研究报道了85%的解剖成功率，并定义为0期或1期。3例术前未报告SUI患者术后出现轻度新发SUI。与泌尿生殖系统症状相关的总体生活质量从4.7(不满意) 提高到1(满意) (P < .005)。

Carey和他的同事将139名妇女随机分配到网片增强前、后修补术和前、后阴道缝合术两组(Carey et al, 2009)，客观或主观测量结果无统计学差异。两组的新发性交困难发生率相当，阴道网片暴露率为5.6%。

Nguyen和他的同事在对76名女性进行的随机对照试验中使用了Perigee网片 (American Medical Systems, Minnetonka, MN) (Nguyen and Burchette, 2008)，并与接受前阴道缝合术的妇女相比较，1年的解剖学客观结果有显著改善 (87% vs. 55%， P < .05)，两组的生活质量、性活动和性交困难发生率相似，有5%的网片侵蚀率和2%的暂时性腿痛，并在8周内消失。

在一项针对202名阴道前壁脱垂妇女的随机对照试验中，Nieminen和他的同事比较了前阴道缝合术(n = 97)和用低重量聚丙烯网片加固的前阴道缝合术(n = 105)（Hiltunen et al, 2007 ;Nieminen et al, 2010）。随访3年后，在前阴道缝合术中加入聚丙烯网片的治疗手段确实在统计学上降低了2期复发率或更高的前壁脱垂风险。网片组105例中有14例复发，而未植片组97例中有40例复发(P < .0001)。然而，两组间的解剖学结局（盆腔压力，阴道膨隆，或膀胱排空困难）并没有明显的统计学差异，更重要的是，网片组中18例(17.3%)出现阴道网片暴露，然而使用网片并没有增加性交困难。

Altman和他的同事将装有Gynecare Prolift网片 (Ethicon) 与前阴道缝合术的患者进行了多中心随机试验（Altman et al, 2011），根据1年内的解剖复位程度和无膨隆症状的综合测量，Prolift组61%的女性获得成功，前阴道缝合组35%的女性获得成功。Prolift组和前缝术组的主观成功率分别为75%和62% (P =.008)。Prolift与新发SUI (12.3% vs. 6.0%)、性交困难(7.3% vs. 2%)和再手术率(6% vs. 0.5%)相关。网片暴露率为11.5%。

Vollebregt和他的同事将装有Avaulta网片（C.R. Bard, Murray Hill, NJ）与前阴道缝合术的患者进行了多中心随机试验（Vollebregt et al, 2011），随访1年后，Avaulta组和缝合组的客观成功率分别为91%和41%，未发现主观差异，网片暴露率仅为4%，可能是由于未同时进行子宫切除和/或Avaulta网片的胶原涂层所致。

2013年Cochrane综述报道标准前壁修复术后前壁脱垂的发生率高于聚丙烯网片修复(相对危险度[RR]3.15;95%置信区间[CI] 2.50 ~ 3.96)，主观失败率较高(28% vs.18%，RR 1.62, 95% CI 1.22 ~ 2.14)( Maher et al, 2013b )。进一步的脱垂手术在前阴道缝合术组中并不常见，生活质量和新发性较困难无差异。网片组新发SUI更多(RR 1.8, 95% CI 1.0至3.1)。累积网片侵蚀率为11.4%，再手术矫正侵蚀率为6.8%。

未行治疗时，阴道轴的改变与代偿性脱垂已广泛有报道。而关于治疗后的复发，在运用Prolift前阴道缝合术修复后，有报道150名女性中有46%出现顶端和/或后脱垂 (2期或以上) (Withagen et al，2010)。在合并分析两项报告前阴道缝合术后脱垂的研究中发现前阴道缝合术的复发率低于网片修补术 (9.5%比17.7%，RR 0.49, 95% CI 0.24到0.97) (Nieminen et al，2010;Vollebregt et al (2011)。