下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（十四）

在患有高度/或高等级前盆脱垂的患者中，脱垂可能会导致尿道扭转与压迫 (Gallentine and Cespedes, 2001)（图83-20）。

这种压迫可在尿道功能低下时防止漏尿，因此在脱垂矫正后往往会暴露出SUI尿失禁状态，记录SUI在脱垂症状减轻时的患者比例，对有高度前盆脱垂的妇女术前计划是有帮助的。矫正后发生的SUI被称为“隐匿性”SUI，对患有高等级脱垂的女性患者进行脱垂症状缓解评估是有必要的，它可以定义那些有风险的“隐匿性”SUI。在三项前瞻性研究中，POP治疗失禁女性患者中出现术后SUI概率是8.3%-22% （Stanton et al, 1982; Borstad et al, 1989; Ballert et al, 2009）。

为了诊断隐匿性SUI，可以通过阴道填塞、直肠拭子、窥阴器或子宫托来减少脱垂。Ghoniem和他的同事运用阴道填塞（由两条4x4卷起来的纱布组成）来减轻膀胱脱垂症状并在69%的女性患者中发现了隐匿性SUI (Ghoniem et al, 1994)，他们发现阴道填塞在透视尿动力学方面提供了更好的可视化膀胱尿道角度。Gallentine使用纱布填塞和窥阴器来减轻高等级POP，并发现至少50%患有高等级前盆脱垂的女性患者患有隐匿性SUI (Gallentine and Cespedes, 2001)。Chaikin和他的同事在运用了阴道子宫托后检测到58%女性患者存在隐匿性SUI (Chaikin et al, 2000)，而在放置子宫托后没有出现尿道堵塞现象。

如今已有许多技术运用于减轻脱垂症状，但这些理论均未被标准化，这也导致报道的隐匿性SUI发生率差异较大 (Haessler et al, 2005)。Veronikis和同事比较了直肠拭子、Gellhorn子宫托和Graves窥阴器治疗脱垂效果 (Veronikis et al, 1997)，因为直肠拭子显示了更低的中段尿道闭合压，作者们认为直肠拭子更优良。由于所有用于减轻POP的方法缺乏敏感性和特异性数据，因此没有哪种减轻脱垂的方法证明是优良的。

对无症状性或隐匿性SUI患者进行阴道壁脱垂修复时，同时进行吊带手术仍存在争议。Twiss和同事建议在修复高等级POP同时进行尿失禁手术，因为他们认为任何在术前纠正减轻膀胱脱垂时形成的尿道位置与术后尿道的最终位置之间没有相关性 (Twiss et al, 2007)。因此他们认为隐匿性SUI诊断是不一致且不可复制，隐匿性SUI可能会漏诊。而其他作者争议认为，伴随吊带治疗潜在并发症与术后隐匿性SUI发生相等，在那些术前无法确定失禁的患者中，隐匿性SUI应该二期阶段治疗 (Ballert et al, 2009)。

而Ballert和同事评估阴道脱垂手术同时放置中段尿道吊带方案 (Ballert et al, 2009)是对140名POP患者中进行尿动力测试：如果出现SUI，则建议伴随吊带治疗；如果未出现SUI，则在运用子宫托缓解脱垂后重复进行测试，直到证明有隐匿性SUI，然后建议进行使用吊带脱垂手术。使用该方案，他们发现术后风险相同，放置中段尿道吊带梗阻（8.5%）和术后尿失禁（8.3%）因未同时进行吊带手术的无临床、尿动力学或隐匿性SUI。因此，如果术前无临床、尿动力学或隐匿性SUI，且尿道中段未放置吊带，则吊带梗阻的干预风险与术后SUI的干预风险相同。由于对中段尿道悬吊并发症的干预需要与需要进行二次悬吊手术的风险相同，对于阴道前壁脱垂修补术后无SUI的女性患者，二次手术的必要性并没有降低。有临床症状但无尿动力学或隐匿性SUI患者的干预风险为30%。

也有研究表明，下尿道吊带伴随手术也许有利于增加前盆修复的长期成功率。Goldberg和他的同事证明，如果患者在进行脱垂修复时同时进行了尿道下悬吊术，则术后膀胱脱垂的复发率将会降低55% (Goldberg et al, 2001)。Cross和同事也报道了治疗时同时进行耻骨阴道旁吊带术对患有3-4级膀胱脱垂患者有积极效果 (Cross et al, 1997)。

阴道固定术与减少非可控排尿（CARE）试验是第一项用于评估同时使用POP修复术的防尿失禁治疗的大型、随机、对照试验 (Brubaker et al, 2006)，调查人员评估了322名患有2-4级POP且接受过经腹骶骨阴道固定术 (ASC) 的患者，随机的157名同时进行Burch膀胱颈悬吊术，而另165名则仅进行ASC。伴随进行Burch膀胱颈悬吊术的术后3个月SUI发生率从44.1%降至23.6%。在随后一项研究中，研究人员对同一组患者进行了2年随访发现伴随进行Burch膀胱颈悬吊术患者与仅进行ASC患者的尿失禁率分别为32%与45% (Brubaker et al, 2008)，将近1/3女性患者在进行Burch膀胱颈悬吊术后仍存在SUI。延长CARE (E-CARE)试验将最初322名参与者中的213名作为研究对象，其中181名完成了5年的随访，121名完成了7年随访 (Nygaard et al, 2013)，到第7年，尿道固定术组发生SUI的估计概率为62%，非尿道固定术组为77%，尿道固定术组治疗SUI的时间更长。

Wei和同事在盆底障碍网站报道了一项涉及337名女性患者的阴道脱垂修复与中段尿道悬吊术结局动态随访 (OPUS) 试验。无SUI症状2级或2级以上女性患者在阴道脱垂手术时随机选择中段尿道悬吊术或假手术的中段尿道悬吊术。12个月后，吊带组与假手术组的尿失禁率分别问27%和43% (P = .002)。吊带组的不良事件发生率更高（膀胱穿孔，UTI，出血，膀胱不全排空；P ≤ .05），两组间主观盆底症状则无明显差异 (Wei et al, 2012)。

总的来说，隐匿性SUI的检查方法目前无准确标准。然而，所有进展期前盆脱垂妇女应该进行筛查以确定在减轻脱垂时是否存在SUI，同时应考虑进行相应的抗尿失禁手术。所有患有术前有症状性SUI、隐匿性SUI或尿动力学证明的SUI的患者在脱垂术后出现SUI的风险更高，应该考虑同时进行抗尿失禁手术，并与控尿正常的POP患者一起评估预防性尿失禁治疗的风险和益处。目前的文献支持在进行POP治疗时选择性地使用抗尿失禁手术治疗。