【EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(三)

4.12. 尿动力学

充盈性膀胱测压和压力-流率测定（PFS）是最常用于男性LUTS的有创尿动力学检查技术。尿动力学的主要目的是研究LUTS的功能机制、确定不良结果的风险因素并为共同决策提供信息。大多数术语和病情（如逼尿肌活动过度（DO）、低顺应性、膀胱出口梗阻（BOO）/良性前列腺梗阻（BPO）、膀胱活动低下（DUA））都是通过尿动力学检查诊断的。

4.12.1. 膀胱出口梗阻的诊断

压力-流率测定是诊断膀胱出口梗阻（BOO）的基础。BOO的特征为排尿期逼尿肌压力升高，但尿流率降低。膀胱出口梗阻/良性前列腺梗阻（BPO）必须与逼尿肌活动低下（DUA）相鉴别，DUA表现为排尿期逼尿肌压力和尿流率均降低。

尿动力学检查也能诊断逼尿肌活动过度（DO）。有研究表明BOO与DO存在相关性。在良性前列腺肥大（BPE）导致LUTS的男性中，DO患者占61%，并与BOO分级和衰老独立相关。逼尿肌收缩力在长期BOO中似乎并未下降，并且手术治疗BOO不能改善收缩力。对于可能存在BPO的LUTS患者，目前尚无已发表的研究在治疗结果方面将标准化检查方法（尿流率测定和排尿后残余尿（PVR））与压力-流率测定（PFS）作比较。尽管有一项研究已在英国完成，但最终结果尚未公布。

一项Cochrane荟萃分析研究了有创尿动力学检查是否能够减少具有持续性排尿功能障碍症状患者的数量。两项共纳入350例患者的研究表明，有创尿动力学检查改变了临床决策，接受尿动力学检查的患者进行手术的可能性更低，但没有证据表明这是否导致治疗后排尿功能障碍症状减轻。最近的一项回顾性研究表明，术前尿动力学检查对男性BOO患者的手术结果没有预测作用。

由于检查是有创操作，通常仅在保守治疗失败时才进行尿动力学检查。指南专家组试图根据年龄、其他诊断检查结果和既往治疗结果来确定压力-流率测定（PFS）的具体适应证。对于＞80岁和＜50岁的男性，专家组认为PFS的职能不同，这反映了证据的缺乏。此外，以排尿期症状为主且Qmax＞10mL的患者在考虑手术时是否应该进行PFS仍未达成共识。尽管专家组认为当Qmax＜10mL/s时存在BOO可能，但也不一定需要PFS。

患有神经系统疾病的患者，包括既往接受过根治性盆腔手术的患者，应根据EAU神经泌尿指南进行评估。

4.12.2 影像尿动力学

影像尿动力学提供了额外的解剖学和功能学信息。如果医生需要了解某一患者LUTS的病理生理学机制，可能会建议影像尿动力学检查。

4.13.1. 前列腺外形/膀胱内前列腺突出程度（IPP）

依据假定圆面积比（PCAR）这一概念，使用经直肠超声（TRUS）来评估前列腺外形。PCAR能够评估前列腺超声图像横截面趋近于圆形的程度。前列腺图像越趋近于圆形，该比值越趋近于1。当PCAR＞0.8时，其诊断前列腺良性梗阻（BPO）的敏感性为77%、特异性为75%。

测量IPP的方法：膀胱储尿150-250mL，超声探头位于耻骨上方，在矢状面正中测量前列腺中叶尖端至膀胱颈的距离。突出程度分为：I度为0-4.9mm，II度为5-10mm，III度为＞10mm。

膀胱内前列腺突出程度与尿动力学检查诊断的良性前列腺梗阻（BPO）密切相关（是否存在及严重程度），其阳性预测率为94%、阴性预测率为79%。膀胱内前列腺突出程度与前列腺体积、膀胱活动过度（DO）、膀胱顺应性、最大尿流率时逼尿肌压力、膀胱出口梗阻（BOO）指数和排尿后残余尿（PVR）呈正相关，与Qmax呈负相关。此外，IPP似乎也能准确预测急性尿潴留（AUR）能否拔管成功。但是暂无关于检查者自身或检查者之间差异和学习曲线的信息。因此，尽管IPP在推断LUTS男性是否存在BOO方面具有可行性，但IPP作为压力流率测定（PFS）的无创替代方法的价值仍在评估中。

4.13.2. 膀胱壁/逼尿肌厚度和超声估算的膀胱重量

通过测量膀胱黏膜与外膜之间的距离来计算膀胱壁厚度（BWT）。在计算逼尿肌厚度（DWT）时，仅需测量位于黏膜与外膜之间的逼尿肌。BWT与压力-流率测定（PFS）之间具有相关性。当膀胱充盈150mL时，用来诊断BOO的膀胱前壁厚度最佳阈值为5mm。当膀胱充盈250mL时，将膀胱前壁逼尿肌厚度＞2mm作为诊断BOO的阈值，其阳性预测率（PPV）为94%、特异性为95%。将LUTS男性的DWT阈值分别设为2.0mm、2.5mm和2.9mm时，能够分别诊断出81%、89%、100%的BOO患者。

所有研究均表明，在诊断BOO的准确性方面，BWT和DWT优于Qmax和平均尿流率（Qave）、排尿后残余尿（PVR）、前列腺体积以及症状严重程度。一项研究显示，没有证据表明当尿动力学检查正常时，BOO患者与逼尿肌活动过度（DO）患者之间的BWT存在差异。但是该研究没有使用特定的膀胱充盈量来测量BWT，同时在研究方法上还存在缺陷：缺乏标准化、缺乏哪种测量方法（BWT或DWT）更可取的证据。因此，BWT/DWT不推荐用于LUTS患者的诊断性检查。

将超声估算的膀胱重量（UEBW）的临界值设为35g时，其诊断BOO的准确率为86%。对于接受α-受体阻滞剂治疗的患者，严重的LUTS和高UEBW（＞35g）是前列腺/BPH手术的风险因素。

4.13.3. 无创压力-流率测定

阴茎袖带法通过中断尿流来估算等容膀胱压力，显示出可靠的数据，具有良好的可重复性以及检查者之间的一致性。目前还有一种列线图可供使用。此外，一种不中断尿流的方法也正在研究中。外置安全套法测得的数据与有创压力-流率测定（PFS）之间具有相关性。阻力指数和前列腺尿道角等概念也被提出，但仍处于实验阶段。

4.13.4. 与压力-流率测定相比，无创检查用于男性LUTS患者诊断膀胱出口梗阻的作用

一项系统评价（SR）将男性LUTS患者通过无创检查诊断膀胱出口梗阻的作用与压力-流率测定（PFS）作了比较。该SR共纳入42项研究，多数为前瞻性队列研究，评估了以下无创检查的诊断准确性：阴茎袖套法、尿流率测定、逼尿肌/膀胱壁厚度、膀胱重量、外置安全套导尿法、前列腺外形/膀胱内前列腺突出程度（IPP）、超声多普勒、前列腺体积/高度、近红外光谱。总体而言，尽管大多数研究存在低风险偏倚，但无创检查数据的诊断准确性受限于以下方面：不同检查用来诊断膀胱出口梗阻（BOO）的阈值不同、不同研究关于BOO的尿动力学定义不同、涉及每项检查的研究数量少。结果表明，无创检查的特异性、敏感性、阳性预测率（PPV）和阴性预测率（NPV）差异很大。因此，虽然某些检查有望用于无创诊断BOO，但有创尿动力学检查仍然是诊断的基本方法。

图2：40岁以上男性LUTS患者的评估流程

强烈建议读者阅读全文，以详细了解每种检查方法。

（未完待续……）

原文链接：https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

译者简介

王冬，泌尿外科主治医师，科普专栏写手，#UroSoMe践行者。现就职于陕西中医药大学附属医院。

近3年参与省级课题2项，发表学术论文7篇，其中以第一作者在中华系列杂志发文3篇。2019年度在社交媒体撰写科普类或专业类文章10余篇，单篇最高UV量2万余次。

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