病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第一场（参赛病例03）

作者：学习联盟 浏览 10
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编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！2020年5月24日至5月29日，为您带来北区1组的精彩对决。
今日展示北区1组辽宁省肿瘤医院王喆教授的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。

病 例 分 享


病史简介：

YH，男，64岁，ECOG 0分

2016年04月
因左侧输尿管肿瘤于外院行左半泌尿系切除术，术后病理：输尿管下段高级别浸润性尿路上皮癌，浸润肌层近外膜层。术后行4个周期GC方案（吉西他滨+顺铂）静脉化疗。
       
 2017年10月

发现膀胱肿瘤复发伴右颈部淋巴结肿大，行TURBt术及右颈部淋巴结活检术。术后病理：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌；右颈部癌结节，考虑尿路上皮来源。



2017年11月-2018年2月

再次行4周期GC方案化疗。


2018年3月

复查提示颈部转移淋巴结无明显变化，但膀胱内肿瘤再次复发同时伴右腋下、纵隔及腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移。


2018年4月

再次行TURBt术，切除膀胱内病变；病理提示膀胱浸润性尿路上皮癌。


患者两年内病情反复复发并出现多发淋巴结转移，虽已行积极的化疗方案，但疗效不佳，提示化疗失效。目前诊断：左输尿管癌术后、膀胱癌术后纵隔、腹膜后、腋下、颈部等淋巴结转移。



NCCN指南推荐ICIs用于局部晚期或转移性膀胱癌

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1. NCCN guideline version.2 2018 - bladder cancer.

获批治疗尿路上皮癌的PD-1/PD-L1抑制剂

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替雷利珠单抗II期204研究：局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗


*一项评价替雷利珠单抗用于治疗PD-L1阳性的局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌的经治患者的单臂、多中心、II期研究

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治疗过程：

经筛选，患者符合所有入排标准。



2018年5月

入组百济神州BGB-A317-204临床试验，基线期影像学报告：左侧胸廓入口处、右腋下及纵隔内。多组淋巴结肿大，右肾上腺增粗，腹膜后淋巴结肿大。


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2018年05月

予以替雷利珠单抗200mg ivgtt Q3W，每9周行影像学检查用以评估疗效。治疗第9周（C3D1）影像学变化如下图。

第一次疗效评估：RECIST1.1-PR/irRECIST-PR


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从第13周开始影像学疗效评估：RECIST1.1-CR / irRECIST-irCR
后持续每三周规律用药，直至治疗第72周（18个月）； 病灶持续稳定，无明显变化。


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治疗第81周开始，左肺出现新发小结节病，动态观察9周后，仍呈增大趋势；影像学疗效评估：RECIST1.1-PD / irRECIST-PR。


2020.02.06
签署疾病进展后知情同意书，继续用药；用药9周后新发肺部病灶明显缩小。


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靶病灶变化情况



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获批治疗尿路上皮癌的PD-1/PD-L1抑制剂


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在免疫检查点抑制剂带来持续显著获益的同时，也可能引起一系列免疫相关不良反应。


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免疫检查点抑制剂可能引起的irAEs


  • 免疫检查点抑制剂治疗可能引起一系列免疫相关不良反应（irAEs），这些irAEs可累及眼、呼吸道、心血管、消化道、肝脏、内分泌、生殖、皮肤、神经、血液、骨骼肌肉等多个系统；


  • 大多数irAE是轻至中度的，偶尔会发生危及生命的irAEs；


  • 皮肤、肠、内分泌、肺和肌肉骨骼不良反应相对常见；


  • 心血管、血液、肾脏、神经和眼部副作用也可发生，但相对少见。


不同检查点抑制剂的irAE发生时间不同，大部分可逆。


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CTLA-4单抗的不良反应中
除内分泌不良反应，大多仍可恢复正常

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PD-1单抗的不良反应通常都可以恢复正常

其中内分泌不良反应恢复所需时间最长



确定的免疫相关不良事件（irAEs）： 
1、治疗12周后出现免疫相关皮疹伴瘙痒，对症开瑞坦及外用含激素药膏涂抹，治疗约3月后逐步好转。（irAE II级）
2、治疗18周后出现免疫相关甲减，对症泼尼松5mg bid口服及优甲乐2片口服，治疗持续至今。期间多次尝试减量，但减量后指标波动明显，故从2018.10—至今持续对症治疗。（irAE II级）


免疫相关不良事件的总体诊疗原则：


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辽宁省肿瘤医院泌尿外科，从2016年7月至2019年4月应用免疫检查点抑制剂治疗尿路上皮癌32例进行初步经验总结。


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免疫检查点治疗初步结果分析

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小 结

1、通过此病例及相关文献报道，免疫检查点抑制剂对于淋巴结转移疗效确切，有效率高，替雷利珠单抗的临床实际应用再次证实其对淋巴结转移的疗效。
2、微小新发的可疑病灶，临床上可以在评估风险后，酌情考虑继续用药，以便除外假性进展的可能性。
3、免疫不良事件的出现及持续存在可能与疗效呈正相关，待后续大样本临床试验数据的研究。

思 考？

1、如何筛选免疫优势人群？
2、对于PR或CR的患者，临床治疗中，用药时间如何决定？
3、化疗与PD-1的关系？（联合or序贯？）
4、以PD-1为基础的联合治疗未来前景？（+化疗/靶向/ADC）


声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！


编辑：榭小仙

审核：郭涛


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