【EAU2020】前列腺激光治疗 | 男性LUTS指南(九)

5.3.3 前列腺激光治疗

5.3.3.1. 钬激光前列腺剜除术（HoLEP）和钬激光前列腺切除术（HoLRP）

作用机制：钬：钇-铝-石榴石（Ho:YAG）激光（波长2,140nm）是一种脉冲式固态激光，可被水和含水组织吸收。组织凝固和坏死范围限制在3-4毫米，足以获得充分的止血效果。

疗效：对HoLEP vs. TURP的临床试验的荟萃分析发现，HoLEP对症状的改善作用与TURP类似，甚至还更好。一项随访7年的RCT在少数患者中将HoLEP与TURP作了对比，结果显示HoLEP的长期功能性结果与TURP类似。另一项荟萃分析显示，在术后Qmax方面，HoLEP优于TURP。一项随访最长10年（平均62个月）的回顾性研究显示，HoLEP具有持久的功能性结果并且再次手术率低。随机对照试验表明，在改善大前列腺患者的排尿方面，HoLEP具有与OP同样的效果，二者的Qmax和IPSS评分改善程度以及5年后再次手术率类似。另外两项荟萃分析支持了上述结论。

耐受性和安全性：与TURP相比，HoLEP留置尿管时间和住院时间更短。3项荟萃分析发现，与TURP相比，HoLEP留置尿管时间和住院时间更短、出血量更少，但手术时间更长。一项荟萃分析显示，在尿道狭窄（2.6% vs. 4.4%）、压力性尿失禁（1.5% vs. 1.5%）、再次干预率（4.3% vs. 8.8%）方面，HoLEP与TURP无显著差异。在失血量、留置尿管时间、住院时间方面，HoLEP优于OP。

HoLEP已安全用于使用抗凝剂（AC）和/或抗血小板（AP）药物的患者。然而，目前的局限性包括：缺乏RCTs、关于短期和中期并发症以及桥接治疗的数据有限、数据表示无法分别解释AP和AC这两个完全不同的主题。在术前特征方面，116例接受AC/AP治疗的患者与1588例未接受AC/AP治疗的患者无显著差异。在术中特征方面，AC/AP组和未AC/AP组的剜除时间分别为51min和65min。两组术后结果基本类似，但未AC/AP组住院时间（27.8hrs vs. 24hrs）和膀胱冲洗时间（15hrs vs. 13.5hrs）更短。两组术后血红蛋白下降程度和输血率无差异。在术后处理方面，AC/AP组和未AC/AP组分别有2例患者（1.9%）和10例患者（0.7%）需要清除血块。另一项纳入160例单联或双联抗血小板治疗患者的研究显示，对于接受抗血小板治疗的患者，HoLEP同样有效，并且并发症发生率无显著差异。

HoLEP对勃起功能和逆行射精的影响与TURP/OP类似。两组勃起功能均未从基线下降；四分之三的性活跃患者在HoLEP术后出现逆行射精。数据显示，射精和性高潮在HoLEP术后受影响最大。有报道称，使用HoLEP保留射精功能的成功率高达46.2%。

实际考虑：HoLEP需要经验以及相关的内镜操作技巧。外科医生的经验是影响总体并发症的最重要因素。从机构和个人的学习曲线来看，建议通过导师制培训来提高手术技巧。随着HoLEP的出现，以及自2004年以来就没有关于HoLRP的出版物发表，HoLRP在现代治疗中已不再发挥作用。

5.3.3.1.1. HoLEP的证据和推荐摘要

5.3.3.2. 532nm（‘绿激光’）激光前列腺汽化术

作用机制：磷酸钛钾（KTP）和三硼酸锂（LBO）激光波长为532nm。激光能量可被血红蛋白吸收，但不被水吸收。汽化过程可即刻切除前列腺组织。目前有三种“绿激光”，它们不仅在最大输出功率上不同，更重要的是在光纤设计以及与之相关的能量组织相互作用上不同。标准的绿激光设备是180W XPS激光，但大多数证据在发表时使用的是以前的80W KTP或120W HPS（LBO）激光。

疗效和安全性：2012年对9项可用的RCTs作了荟萃分析，这9项RCTs将80W和120W激光前列腺汽化术（PVP）与TURP作了对比。在Qmax和IPSS方面，80W PVP与TURP无差异，但只有3项RCTs提供了足够的12个月数据以纳入荟萃分析。2016年对4项纳入559例患者使用120W激光的RCTs作了荟萃分析，随访6个月、12个月、24个月，在功能性指标和症状指标方面，120W 激光与TURP无显著差异。

在IPSS、Qmax、PVR、前列腺体积减小、PSA下降、QoL问卷方面，180W XPS激光不次于TURP。在留置尿管时间、住院时间、达到稳定健康状态用时方面，180W XPS激光优于TURP。

一项随访36个月、比较了120W XPS激光和TURP的RCT显示，在IPSS、Qmax、PVR方面，二者的改善程度类似。PVP术后的再次手术率显著高于TURP（11% vs. 1.8%; p=0.04）。另两项最长随访24个月的RCTs显示，在IPSS、QoL、Qmax、尿动力学指标方面，二者的改善程度类似。

仅有一项关于180W激光的可用RCT报道，随访24个月，180W激光的疗效和安全性结果与TURP类似；但是PVP组24个月后的再次治疗率更高。

一项RCT在前列腺＞60mL的患者中比较了HoLEP和PVP，二者的症状改善程度类似。但在短期随访中，HoLEP的术后尿流率和PVR分别显著高于和低于PVP。此外，22%的PVP中转为TURP。

耐受性和安全性：对将80W和120W激光与TURP作了对比的RCTs的荟萃分析显示，PVP的手术时间显著更长，但术后留置尿管时间和住院时间更短。PVP的输血率和血块潴留率更低。在术后尿潴留、感染、尿道狭窄、膀胱颈狭窄方面无差异。一项针对120W激光的荟萃分析显示，与TURP相比，PVP组的输血率显著更低、留置尿管时间和住院时间更短。但TURP的再次手术率更低、手术时间更短。在治疗术后尿道狭窄、BNC以及尿失禁和感染发生率方面无显著差异。

根据Goliath研究，180W绿激光前列腺切除术在围手术期并发症方面并不次于TURP。随访24个月，TURP组和180W XPS激光组的再次手术率类似。

大多数情况下，80W、120W和180W绿激光对接受抗凝治疗的高危患者似乎是安全的。然而，在目前可用的RCTs中，接受抗凝治疗的患者要么被排除在外，要么样本量非常小。在一项研究中，使用抗凝剂的患者的膀胱冲洗率（17.2%）显著高于未使用抗凝剂的患者（5.4%）。与之相反的是，另一项针对180W LBO激光的回顾性研究并未发现在使用抗凝剂的患者和未使用抗凝剂的患者之间有任何显著差异。一项纳入混合队列患者接受80W KTP PVP和120W LBO HPS的回顾性研究显示，平均随访33个月，迟发性肉眼血尿常见（33.8%），其中8.5%的患者在急诊科就诊、4.8%的患者需要住院治疗、4.5%的患者需要手术处理。多因素分析显示，出血的几率随着前列腺体积的增大和抗凝剂的使用而增加，随着年龄的增长和5-ARIs的使用而降低。由于缺乏围手术期抗凝治疗的细节（即是否中断、桥接或持续治疗），进一步限制了可用数据。一项回顾性分析显示，在不中断抗凝治疗的情况下，患者接受180W PVP，围手术期不良事件发生率达30.5%，其中高级别Clavien Dindo事件显著多发。由于这些患者的合并症显著更多，其留置尿管时间和住院时间显著更长。

多个前瞻性短期非随机对照试验证实了PVP在尿潴留、逼尿肌收缩力受损、老年患者或前列腺＞80mL患者中的安全性。尚无前列腺＞100mL的RCT。因此，无法比较不同体积的前列腺在PVP术后的再次治疗率。

一项随访12个月的RCT报道，80W激光PVP和TURP的术后逆行射精率分别为49.9%和56.7%，二者对勃起功能均无影响。其他的研究也报道了OP/TURP与绿激光PVP在勃起功能方面无差异。然而，术前IIEF-5评分大于19的患者在术后6个月、12个月、24个月，其IIEF-5评分显著下降。

实际考虑：180W XPS激光代表了目前PVP设备的标准。但相关出版物的数量和质量低，特别是关于大腺体（＞100mL）手术的研究，并且缺乏长期随访。

5.3.3.2.1. 532nm（‘绿激光’）激光前列腺汽化术的证据和推荐摘要

5.3.3.3. 前列腺二极管激光治疗

作用机制：目前市面上有波长为940、980、1318和1470nm（取决于所用的半导体）的二极管激光用于前列腺手术的汽化和剜除。仅有少数进行了临床试验。

疗效：目前有两项比较了120W 980 nm二极管激光汽化术与M-TURP的RCT。第一项RCT随访24个月，在1个月和6个月，两组的症状指标和临床指标相等。然而，在12个月和24个月，结果显著支持TURP，二极管激光组术后二次TURP更常见。第二项RCT报告了随访3个月两种手术方式的结果模棱两可。三项随访12个月的RCTs比较了980nm二极管激光剜除术与双极剜除术，临床结果无显著差异。一项随访6个月的小型RCT比较了1318nm二极管激光剜除术与B-TURP，两者的疗效类似。一项纳入154例患者接受1470nm二极管激光前列腺剜除术（DiLEP）或等离子前列腺切除术（PKRP）的RCT显示，术后IPSS、QoL、Qmax和PVR无差异，但DiLEP减少了出血风险、手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间和住院时间。

一项为期1年的RCT在111例LUTS/BPO患者中比较了980 nm二极管激光经尿道前列腺剜除术与双极等离子剜除术（BEEP），结果显示二者等效。在12个月，DiLEP术后Qmax（28.0±7.0 vs. 28.1±7.2 mL/s）和IPSS（3.0±2.2 vs. 2.9±2.6）与BEEP类似。在12个月，组织去除率（71.8% vs. 73.8%）和并发症无显著差异。

耐受性和安全性：已发表的关于980 nm激光汽化术的研究表明，尽管有24%和52%的患者分别使用了抗凝剂和抗血小板药物，但其止血潜力高。许多研究报告了术后排尿困难发生率高。一项反映围手术期和术后并发症的RCT显示，在血块潴留、再次导尿、UUI和UTI方面无显著差异。此外，在晚期并发症、再次手术率、尿道狭窄、膀胱颈硬化、新发性功能障碍和平均排尿困难时间方面无显著差异。改进光纤可能会缩短手术时间。关于二极管汽化术的早期出版物报告了再次手术率（8-33%）和持续性压力性尿失禁发生率（9.1%）高。与之相反的是，4项关于二极管激光剜除术的RCT显示，失血量、住院时间和留置尿管时间均支持二极管激光剜除术。在短期随访中，其具有与双极剜除术或TURP相同的临床结果。

实际考虑：二极管激光汽化术在短期随访中表现出了类似的改善临床和症状指标作用，并具有良好的止血效果。与TURP或双极剜除术相比，二极管激光剜除术似乎具有类似的疗效和安全性。基于数量有限的、主要是低质量的RCTs以及在再次治疗率上有争议的数据，二极管激光汽化术和剜除术的结果需要更多高质量的RCTs来评价。

5.3.3.3.1前列腺二极管激光治疗的证据和推荐摘要

5.3.3.4. 铥：钇-铝-石榴石激光（Tm：YAG）

作用机制：Tm：YAG激光为连续波，其波长介于1940和2013 nm之间。该激光主要用于直出式。其应用方式多样，包括汽化术（ThuVAP）、汽化切除术（ThuVARP）和剜除术（ThuVEP汽化剜除术，即切割法/ThuLEP钝性分离法，主要利用Tm：YAG进行解剖性剜除术）。

疗效：两项荟萃分析比较了ThuVARP与TURP。第一项荟萃分析的数据来自3项RCT、1项准RCT和2项病例对照研究，将M-或B-TURP作为对照组。两种手术方式均有效，但在12个月，ThuVARP的IPSS改善程度更好。第二项荟萃分析的数据来自6项RCTs和3项回顾性研究，但随访时间不同，仅将B-TURP作为对照组。两种手术方式在IPSS、Qmax和PVR方面无显著差异。一项随访4年比较了ThuVARP与M-TURP的RCT显示，ThuVARP组的疗效类似、再次手术率更低。Yang等人证实随访1年、3年和5年，症状和排尿参数无显著差异。一项关于ThuVARP的前瞻性多中心研究（共计2216例患者）显示，随访8年，IPSS、QoL、Qmax和PVR在术后持续改善。

关于ThuVEP的主要前瞻性病例研究显示，IPSS、Qmax和PVR在治疗后显著改善。一项随访18个月的RCT显示，ThuLEP组和HoLEP组的结果类似。此外，一项随访12个月的RCT比较了ThuLEP与双极剜除术，结果显示疗效无差异，但ThuLEP组血红蛋白水平降低程度和留置尿管时间显著缩短。一项随访5年的RCT比较了ThuLEP与双极TURP。两种手术方式在Qmax、IPSS、PVR和QoL方面无差异，但5年消减率为50%。

耐受性和安全性：无论是在RCTs，还是在接受抗凝治疗或患有出血性疾病的大前列腺患者病例系列研究中，ThuVARP、ThuLEP和ThuVEP均显示出术中安全性高。与TURP相比，其留置尿管时间、住院时间和失血量更少。两项比较了ThuVARP与TURP的荟萃分析证实了上述结论。随访期间，ThuVARP术后尿道狭窄发生率为1.9%，BNC发生率为1.8%，再次手术率为0-7.1%。ThuVEP术后尿道狭窄发生率为1.6%，总体再次治疗率为3.4%（平均随访16.5个月）。随访18个月，未报告ThuLEP术后出现尿道狭窄和膀胱颈狭窄。最近，一项关注ThuVEP术后并发症的研究报告了31%的病例发生不良事件，其中6.6%的并发症大于Clavien 2级。一项随访48个月的ThuVEP病例对照研究报告了排尿改善的长期持久性，总体再次手术率为2.4%。两项研究（一项病例对照研究，一项与TURP对比的RCT）探讨了ThuVEP对性功能的影响，并证实其对勃起功能无影响，但术后逆行射精发生率增加。另一项病例对照研究评价了铥激光前列腺切除术（切除和汽化剜除术）对勃起功能的影响。IIEF-5评分在术后前3个月显著下降，然后在12个月随访期间逐渐恢复至术前水平。

在一项关于ThuVARP的前瞻性多中心研究中，尿道狭窄和BNC发生率分别为2.6%和1.6%。0.1%的患者出现了持续性压力性尿失禁，1.2%的患者由于BPH复发需要再次手术。

在2项比较了ThuLEP与TURP的RCT 、1项比较了ThuLEP与双极剜除术的RCT 和1项比较了ThuLEP与HoLEP的RCT中，ThuLEP术中止血效果似乎更好。一项比较了ThuVEP与TURP的RCT显示出了相同的结果；然而，在另外两项比较了ThuLEP与HoLEP的RCT中，随访6个月、12个月和18个月，两者无显著差异。

实际考虑：由于RCTs的数量有限，仅有少数长期随访研究支持铥激光前列腺切除术的疗效，因此需要对该技术进行持续研究。

5.3.3.3.1铥：钇-铝-石榴石激光（Tm：YAG）的证据和推荐摘要