每日一题|NO.342 试述肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗研究进展
作者：学习联盟
浏览 14
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一件重要的事情，就是应付各种各样的考试。有鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！根治性膀胱全切（RC）联合盆腔淋巴结清扫术（PLND）是目前治疗肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准术式。但其存在手术难度大、术后并发症率高、术后患者生活质量差等问题。近年来逐渐出现了各种保留膀胱的综合治疗（BPT）。其中主要包括经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）联合放化疗三联疗法（TMT）及基于膀胱部分切除（PC）的综合治疗。此外包括免疫检查点抑制剂和生物标志物的临床应用，使得膀胱癌的个性化治疗成为可能。三联综合治疗（TMT）方案主要针对两类患者：有强烈保膀胱意愿的患者和无法耐受RC的患者。加拿大泌尿协会指南（CAU）中指出：TMT的理想MIBC患者特征如下：体积小（＜5cm），单发，无原位癌（CIS），无肾盂积水，膀胱功能良好，患者有强烈保留膀胱的意愿。El-Achkar等将患者又继续划分为理想的TMT患者和非理想的TMT患者两大类。其中理想的患者符合所有的条件，而非理想的患者可能有一条或者几条不符合（如：cT3～cT4a期、不彻底TURBT、伴发CIS、肾盂积水、散发病灶）。非理想的患者接受TMT 治疗预后相对差，建议进行RC治疗。广泛的CIS和膀胱功能差的患者为TMT治疗的禁忌证。包括最大程度TURBT、化疗和放疗。当前实施的TMT策略主要有分期治疗方案和连续治疗方案。分期治疗方案为先行最大程度TURBT，然后进行同步放化疗（CRT），CRT分为两期，在两期中间进行二次TURBT及随机活检，如果活检结果为浸润性肿瘤（T1期或更高），则需要立即行RC，术后完全缓解（CR）的患者接受巩固的CRT，并定期行膀胱镜检查.。连续治疗方案为最大程度TURBT及CRT，而二次TURBT及随机活检被推迟到TMT完成后3~6个月。之后根据活检结果做后续治疗，如果为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）则按照相应方法治疗，如果为MIBC则行挽救性RC。TMT方案5年和10年OS分别为67％和39％，5年和10年疾病特异性生存率（DSS）分别为66％和59％。术后达到CR的患者，也可能出现肿瘤的复发，其总复发率在26％~43％左右。对于MIBC复发的患者，挽救性RC仍可进行，且治疗效果尚可（5年和10年的DSS分别为50％、45％）。TMT术后急性不良事件的发生率高达36％，但大多数症状并不严重，在放化疗结束后几周内消失。围术期化疗的毒性会引起不良反应，主要是血液毒性反应，但可以通过对症治疗来解决。
①病理证实的尿路上皮癌；②肿瘤局限在膀胱面积25％以内；③无膀胱颈部受累；④无广泛CIS；⑤无肿瘤远处转移。最大程度地TURBT、低剂量诱导CRT、联合PC和PLND。联合PC可清除CRT术后残留的肿瘤，改善BPT的局部肿瘤控制。此外CRT后出现CR的患者中，MIBC复发率在11％~19％，提示CRT后的临床检测与评估中可能遗漏了导致MIBC复发的残余肿瘤病灶。基于PC的综合治疗模式可能会导致膀胱功能的受损，因为CRT和巩固性PC可能会对膀胱容量和收缩产生负面影响，进而影响患者的日常生活。
近年来，免疫检查点抑制剂在转移性膀胱癌治疗中取得了进展。目前，研究最多的和临床相关的免疫检查点分子是PD-１、PD-L1和CTLA-4。PD-１、PD-L1抑制剂已被批准用于不适合顺铂化疗的转移性患者的一线免疫治疗，以及已经接受铂类化疗的转移性患者的二线治疗。细胞毒Ｔ淋巴细胞相关抗原４（CTLA-4）是另一个重要的免疫检查点，主要药物有ipilimumab和tremelimumab２种，但目前尚未应用于临床。
生物标志物的研发将有助于确定肿瘤的恶性程度和其对放化疗的敏感性，增加肿瘤分型的准确性，优化BPT的手术指征，确保不适合BPT的患者被及时的筛选出来，提高BPT的治疗效果。生物标记物研发对BPT患者的个性化治疗方案的制定及术后良好生活质量的保证具有重要意义。此外，生物标志物对识别CRT无反应的肿瘤亚群同样具有重要的价值。宋家璈,张振声,许传亮. 肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗研究进展[J]. 临床泌尿外科杂志,2020,35(7):579-585.
声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
