每日一题|NO.357 试述T1b期肾癌行保留肾单位手术最佳切缘的探讨

试述T1b期肾癌行保留肾单位手术

最佳切缘的探讨。

肾癌即肾细胞癌，是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一， 近年来在全球范围内发病率呈现逐渐上升的趋势。2010年美国癌症联合会（AJCC）将局限在肾包膜内、肿瘤最大直径≤4cm的肾癌定义为T1a期，将4cm<最大直径≤7cm的肾癌定义为T1b期。保留肾单位手术 （NSS）是目前临床上治疗大多数 T1a期肾癌的标准术式，对于T1b期肾癌，根治性肾切除术（RN）是其标准术式，部分T1b期肾癌患者也可以选择NSS。然而，如何确定T1b期肿瘤的NSS最佳手术切缘仍存在广泛争议。

阳性手术切缘（PSM）是指病理检查提示切缘上有明确的肿瘤细胞残留。虽然PSM是否会引起肾癌患者肿瘤局部复发或远处转移目前尚无定论，随访发现手术切缘阳性不影响患者术后总生存率和肿瘤特异性生存状况，但为避免PSM的发生，明确NSS的最佳手术切缘非常必要。

研究认为对T1b期肾癌行NSS 手术时，切缘距肿瘤表面10mm即可避免PSM，同时降低肿瘤复发的风险。然而，有学者认为10mm的切缘会引起正常肾组织的过度切除，导致术后并发症如术后出血、集合系统损伤、漏尿等发生率增加。因此对T1b期肾癌行NSS时，为避免PSM，手术切缘应≥3mm。

多发性肿瘤的存在是限制NSS手术可行性的另一主要因素。不同学者报道的多灶性肾癌发病率差异较大，该差异可能是由于病理检查的评定标准不一致造成的。T1b期肾癌行NSS手术时，为避免术后PSM及肿瘤局部复发，建议：

①手术切缘距肿瘤表面应至少3mm，若肿瘤呈明显浸润状态，可对切缘组织行快速冰冻病理检查以明确是否完全切除癌灶；若瘤周假包膜结构完整，不推荐冰冻病理检查；

②借助术前影像学检查及术中探查尽可能明确是否存在多发肿瘤，若存在，应选择RN治疗；

③患者术后应密切随访，对于出现局部复发者，应及时行RN治疗。