百万军中取上将首——肾肿瘤覆灭记
作者：方林、王闪闪 指导老师：张立元
将日历翻回到1926年，梁启超因血尿就诊北京协和医院，X线检查发现右肾有黑点，考虑为肿瘤，遂行“右肾切除术”。或许是“前度瘤郎今又来”，术后梁公仍反复血尿，2年后抱憾辞世。回首往事，今人免不了掩卷长叹：限于当时的医疗条件，只因区区一个黑子，就得噶上一枚腰子！
天下苦肿瘤久矣！上天有好肾之德。玉皇有感肾灵涂炭，颁布天字第一号红头文件：为确保肾意兴隆、肾气凌人，大力整治肾虚肾亏，全面推进民肾工程。保生(注：肾)大帝衔肾旨下凡，为“定点清除、刀下留肾”，传授天龙（注：填窿）八步：卡脖子、划刀子、贴身子、兜圈子、扎带子、掀底子、封口子、系扣子。一代又一代的保肾工借助前、后腹腔镜技术，前赴后继，谱写了一曲曲慷慨激昂的肾命之歌，终圆了“除恶不已，肾生不息”的百年梦。
图1：保生大帝，庇护民肾。
新民谣：外科大夫牛，肿瘤算个球。举刀成一快，悠悠万事休。
图2：肉夹膜。
肉夹馍（注：膜）描述了肾实质与肿瘤的包养生活，肿瘤假包膜是正常肾实质最熟悉的陌生人。膜须有是无瘤操作的基本原则，膜解剖是外科手术的基本路径，且听莫（注：膜）言。
肾包膜乃肾实质的护肾服，还是肾实质缝合不可或缺的救肾衣（注：肉加膜），保住剩下的果实不能没有它。
肾癌假包膜别名“莫斯科”（注：膜是壳），是肾癌膨胀性生长，压迫周围肾实质和纤维组织而成。同一肿瘤不同部位的假包膜厚度不一，不同肾肿瘤亚型间的假包膜厚度也有所区别。肿瘤在肾实质生长，呈现光整的球形；在肾窦部生长的阻力变小，有时表现为一个膨出的“小头”。
图3：肾窦区域的“小头”。
“墨西哥”（膜系隔）意味着假包膜是肿瘤与正常肾实质之间的分割。肾透明细胞癌存在完整假包膜的情况相对多一些，而嫌色肿瘤具有完整假包膜的比例则相对低一些。膜包不住魔（包膜部分缺失）给手术切缘定位造成困难；同时也是肿瘤愈后不良的标志。
图4：肿瘤与正常肾实质一膜之隔。
批（注：皮）示：皮质是肿瘤的觊觎之地、肾脏灭瘤的出征之地、也是肾脏重建的功成之地。
图5：皮质切面似年糕。
随(注：髓)感：髓质是肿瘤的根据地、灭瘤的主阵地、重建的新发地，有“髓主沉浮”一说。
图6：髓质切面似馅饼。
图7：肾脏剖面图。
图8：术中皮髓质外观。
要终止皮质髓质与肿瘤的爱恨纠葛，免不了孽债血还。保肾工的终肾大事：除恶务尽，余肾可期。少出血、不漏尿，主动承担连带责任，将损伤减小到最低程度。
出师表：犯我玉肾者，虽远必诛！舍得一身剐，要把肿瘤抓！
好汉不吃眼前亏，长缨在手镜相随。深谙肾意、通晓瘤情的保肾工，通过量肾定制的经腹腔和后腹腔两种去瘤路径，使肿瘤腹背受惊、无处遁形。
Trocar各就各位，肿瘤插翅难飞。
图9：适合经腹腔途径的肿瘤位置。
图10：适合经后腹腔途径的肿瘤位置。
图11：经腹、经后腹腔都不容易处理的肿瘤位置。
Trocar的意义：管中窥豹，面面俱到。
Trocar排兵布阵的原则：和而不同、各显神通、无问西东。如果三个还不能解决，那就四个。
当各种侦察设备、作战武器到达指定地点，肾脏“反侵略、反压迫、反演变”的救亡图存运动拉开帷幕！
第一步：卡脖子
患侧泌尿系进入全域战时状态，各部门被紧急动员，奔赴革命圣地——肾蒂。卡脖子建立循环管制，肾动脉主干断供是问责主管领导，分支阻断是落实第一责任人。
经腹腔途径
图12：左侧（A）和右侧（B）手术的位置。（C）对于肥胖患者，所有trocar可以横向移动。
图13：左侧经腹手术trocar位置
腹部战区：推镜置腹、牵肠挂肚。结肠系膜脂肪为金黄色，肾周脂肪呈浅黄色，两者间兵不血刃、踏雪无痕。以性腺血管为坐标，顺藤摸瓜向上游离显露肾静脉（左侧）和下腔静脉（右侧）。
图14：结肠系膜脂肪与肾周脂肪的界限
图15：左肾静脉与胰尾、生殖血管关系
图16:推开降结肠，显露左肾静脉。
图17：经腹显露左肾动脉。
具体来说，左侧首先沿Toldt's线在结肠脾曲处切开后腹膜，在肾周筋膜与结肠系膜间进退有据、游刃有余，将降结肠向下剥离。沿性腺血管、输尿管下方打开肾周筋膜，以便向上抬举肾脏，追踪性腺血管寻及左肾静脉，通过显露肾静脉寻找左肾动脉。
图18：经腹游离左侧性腺静脉。
图19：经腹显露左肾动脉。
图20：经腹左肾动静脉及毗邻。
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右侧把结肠和十二指肠从肾脏表面游离下来，并显露下腔静脉。寻找右肾静脉汇入下腔静脉处，将下腔静脉牵拉抬起，从两者间沟可以找到右肾动脉，此处解剖位置相对固定。通常需要在肋缘下剑突旁置入5mm的第4Trocar，并引入持针器经肝脏面横插一杠，尖端钳夹侧腹壁腹膜，以挑起肝脏进而显露肾上极。
图21：经腹无齿肠钳锚定肾脏。
图22：显露右肾静脉和生殖静脉汇入下腔静脉处
图23：右肾动脉与左肾静脉毗邻关系。
图24：牵开十二指肠，下腔静脉旁沟寻找肾动静脉。
图25：下腔静脉内侧显露左肾静脉、右肾动脉。
图26：右肾动脉源头阻断。
图27：经腹显露下腔静脉。
图28：下腔静脉、十二指肠关系图。
图29：游离显露下腔静脉。
图30：下腔静脉外侧显露右肾动脉。
图31：切开右侧侧腹膜，显露并保护十二指肠。
图32：显露下腔静脉和生殖静脉。
图33：生殖静脉汇入下腔静脉平面上方即可寻及右肾静脉。
图34：右肾静脉平面左侧寻找左肾静脉。
图35：下腔静脉与右肾动静脉关系。
图36：腹主动脉与下腔静脉及其分支。
图37：下腔静脉与十二指肠、升结肠毗邻关系。
图38：下腔静脉与右肾动静脉、腰大肌毗邻关系。
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游离肾脏时，纱布卷可将结肠、胰腺、脾脏隔离维持秩序，充分显露肾脏，并吸收术区少量渗液，维持术野清晰。分离肾蒂时，可用其抬举游离的输尿管和肾脏下极，方便起底肾蒂。
图39：纱布卷是扫地僧。
图40：做手术也内卷。
唯有具备“飞檐走壁、乘间抵隙”的梁上神功，“倒挂金钩、觅缝钻头”的胯下绝技，肾蒂血管方能被“抽丝剥茧、抛头露面”。
后腹腔战区：清空一块地（即清退脂肪）、敞开一扇帘（打开侧锥筋膜）、推出一堵墙（肾周脂肪从腰大肌表面剥离）。
后腹腔镜trocar踩点：该出手时就出手。食指自腋中线髂嵴上方约2 cm处进入，长按预定穿刺点处（腋前线肋缘下、腋后线）肌肉光滑面，确认进入腹膜后间隙，确保trocar不进入腹腔，确切剥离戳卡周围脂肪组织。
图41：后腹腔入路trocar示意图：腋前线2个，腋中线1个，腋后线1个，在背侧呈菱形分布。
疾风知劲草，板荡辨肾蒂。肾周脂肪被推开后，肾蒂区域孑然而立，此处脂肪与肾蒂血管深度绑定，是运动风暴中“我自岿然不动”的钉子户。
有一份感情，叫死心塌地、不离不弃；有一种互动，叫挑拨离间、由点到面。待脂肪、血管鞘被层层拨开后，动脉便亭亭玉立、身不由己。
肾动脉游离长度一般在1.5 cm左右，以便不时之需。务必使动脉一丝不挂、朴实无华，动脉阻断钳密不透风、无隙可乘。如果术中发现渗血明显，可以同时实施肾静脉阻断。
图42：下腔静脉及右肾动静脉显露。
图43：下腔静脉及左肾静脉。
图44：肾蒂血管的自留地。
图45：双侧肾蒂区域起底。
图46：腹膜后膈肌脚、内外侧弓状韧带。
图47：后腹腔镜下肌肉韧带和肾血管的解剖标志。
图48：右侧肾蒂血管的自留地
图49：经腹、后腹腔左侧肾蒂被覆脂肪对比
图50：经腹、后腹腔右侧肾蒂被覆脂肪对比
肾门部尤其是位于肾脏前唇或后唇且不超过中线的肿瘤，较其他部位的肿瘤更可能由单支血管一对一供血，更适合采取肾动脉分支阻断技术。
肾门区肿瘤一定要让输尿管能躲则躲、远离战火，尽可能将肿瘤周边及肾门部的脂肪剔除，使肾血管在肾窦内的分支青筋暴露。
图51：肾门部肿瘤的肾动脉分支阻断。
图52：越过肾蒂附近脂肪，“蛙跳式”肾动脉分支阻断（长海医院杨波）
第二步：划刀子。
肿瘤不是好鸟，形如歪瓜裂枣，有“东斜、西突、南低、北怪、中深通”等丑态。四大名瘤千呼万唤始出来，分别是：无缘对面不相逢、养在深闺人未识、小荷才露尖尖角、犹抱琵琶半遮面。
“要便利，拉关系”是YYDS！
后腹腔镜下，以2枚带牵引线的Hem-o-lok夹持腹膜并向上提起，牵引线从第2穿刺点套管引出，拉拉扯扯进一步扩大手术操作空间，大展身手。
图53：腹膜反折体外牵拉线。
图54：腹膜拱形窗。
低头不见抬头见，不是冤家不碰面。除了初心不变，一切皆可改变。
以“调虎离山、马首是瞻”为主旨，若肿瘤位于背侧与外侧则不需旋转；若肿瘤位于腹侧肾门上方，可将下极内旋45°～90°瘤转乾坤；若肿瘤位于腹侧肾门下方，可予上极内旋45°～90°，甚至90°～180°，将下极肿瘤提拔到上极，腹侧到背侧挂靠。游离肿瘤远端的边界容易往往存在视野盲区，可以用无损伤钳将肾脏上极下放或借调到背侧。
图55：肠钳在手，肿瘤抬头。
图56：纱布托底，肾脏靠前。
为创面缝合所需，尽可能将肿瘤边缘的脂肪清理门户，全力以赴。一旦发现肾周脂肪皂化明显、粘连严重，恐增加出血视野不清、肾包膜乃至假包膜撕脱的风险，可用术中超声判断肿瘤的大致边界再行游离，保留肿瘤表面的脂肪，便于切除时牵拉。
图57：保留肿瘤表面的脂肪用于牵拉，切除肿瘤时吸引器下压肾脏以保持张力，便于切除。
肿瘤有面子、身子和底子。面子还是要留的，距肾实质与红杏出墙的肿瘤交界3～5 mm处用单极在肾包膜先电凝圈地，使肾包膜与肾实质贴合更抱团相依，再沿标志线锐性切开肾包膜。
图58：开剪，注意剪刀弧度。
图59：270°剪开肾包膜，注意剪刀弧度。
图60：上极肿瘤剪开肾包膜。
图61：下极肿瘤剪开肾包膜。
图62：中极肿瘤剪开肾包膜。
完全内生型肿瘤术中根据超声定位按图索骥，分别从左右手Trocar进入，多角度判定肿瘤的内侧、外侧、上界、下界。私人定制纵向菱形切口后，用超声刀或电凝钩在肾包膜勾勒标志线划地为牢，肿瘤即使看不见摸不着也在劫难逃。
第三步：贴身子
敢问路在何方，包膜外围徜徉。
条条大路通肿瘤假包膜，约吗？人生何处不相聚，皮质不遇髓质遇。
正邪不两立。肾实质与假包膜格格不入，假包膜对肾实质依依不舍。如何判断假包膜？假包膜颜值：肤色不同、无以相容；品质：自成一派、寂寞难耐。只是因为在人群中多看了你（包膜）一眼，再也没能忘掉你容颜。我一直在你身旁，从未走远......
若是生怕相见恨晚，害羞莫如追求，皮定军入场从皮质抄近路直捣膜窟（宛如耻骨上前列腺摘除），相逢始收割，让肿瘤近身出户、不伤无辜。
图63：肿瘤剜除/剜切路线图。
图64：剪开肾包膜，直奔假包膜。
张旭院士指出：肾门或肾窦肿瘤行肾部分切除的主要难点在于肿瘤的解剖辨认。在解剖学上，肾窦腔被一个膜状结构所包围，该结构覆盖着肾包膜和大血管。将该膜剥离后，可以很好地显示肾肿瘤假包膜与肾血管之间的无血管平面，可将肾血管与肿瘤边界之间的层面作为肾窦脂肪游离后的解剖平面。
图65：肾门肿瘤假包膜春光乍泄。
历史经验告诉我们：隐蔽战线上的特工一旦暴露，将给整个地下组织酿成无法弥补的大祸......
完全内生型肿瘤切开肾实质后,垂直向深面钝性结合锐性分离，挖地三尺不指假包膜不肯休。对于部分位于肾实质深部的肿瘤，为防止中途踩坑暴雷，可将超声探头置入已切开的肾实质中，引导调整切割方向，直至与假包膜打照面。
图66：根据B超定位标记肾包膜勾勒标志线。
图67：完全内生型肿瘤术中B超。
图68：完全内生型肿瘤剜除前后。
完全内生型肿瘤若体积较大、影像学显示肿瘤跨越集合系统两侧或多个肾盏，可以先沿背侧正中线拦腰斩断肾脏，找到假包膜的边缘后再扩大切口为梭形切口，便于暴露深部血管分布和集合系统。
一面之缘开启一身之恋。撞墙碰壁遇到肿瘤假包膜后，开始依托假包膜建立操作平面剪开肾实质，以吸引器牵拉其边缘的肾实质，局部形成张力。一路随膜逐瘤，假包膜延伸到哪，战场延续到哪，沿假包膜基底一直游离到远端的边界。
图69：肿瘤剜除就像剥柚子。
图70：在包膜身上滚蛋。
肾门部的肿瘤君，毗邻肾脏主干血管及集合系统，手术出血、漏尿风险高。伴君如伴虎，若要虎口拔牙，须得“跟定包膜不放松，血管遮挡仍从容”，在假包膜身上滚蛋+拆弹，做到：闪转腾挪、智取巧夺。
图71：肾门肿瘤的包膜初显露。
靠近肾窦部肿瘤假包膜较为菲薄，容易晚节不保。术中摩洛哥（注：膜若割）将引发怪兽释放、四处瘤浪。此处往前一步是深渊，退后一步是人生。此刻应随机应变，见异思迁，另起炉灶回到假包膜再将肿瘤完整切除，切割创面尽量形成“楔形”的创面，以利于术后缝合。
第四步：兜圈子
距离产生美，安全的切除范围达到眼不见为净，才是尽善尽美。
经典保留肾单位的手术要求拔出萝卜带出泥（拖皮质带髓质），需切除离魔（注：膜）界边缘0.5～1.0cm的正常肾组织。真实世界中，较大的肿瘤按此标准难免“城门失火、殃及池鱼”。再者与肿瘤未能谋面，没有参照如何判定切缘与假包膜的远近，除非“借我一双慧眼吧，让我把这世界看个清清楚楚、明明白白、真真切切”。
图72：肾脏不小，但也无路可退，背后就是集合系统！
标准做法是抄远路、兜圈子、走层面，开辟肿瘤假包膜与肾实质间的缓冲区、过渡带。剪开肾皮质边缘时，把握弧度，严守组织纪律（保持距离感、危机感），不犯包膜，不捅娄子。晋绥军（注：进髓军）在深髓区左手吸引器独挡一面，右手正向使用剪刀披荆斩棘，边切割边推剥礼送肿瘤出境。从隔靴之痒到肌肤之亲，按照“皮质接近、髓质接触、肾窦接管”的全局部署渐渐收紧绞索，深刻体现了“欲擒故纵、择善而从”的哲学思想。
图73：上海仁济医院腹腔镜下肾脏“球冠状”切除术。
囊性肾癌质软、瘤畊宏（注：根宏）欠规则，假包膜薄似一层纸，避之唯恐不及。术中牢记“相见不如挂念”，与肿瘤若即若离、不饶不依，借助辅助孔以无损伤钳夹住肿瘤表面脂肪向上提拉肾脏，形成张力后将肿瘤的基底部与正常肾实质分开。
图74：吸引器、剪刀相向而行。
图75：从皮质到髓质，肿瘤的末日到了。
图76：在髓质起底肿瘤。
图77：吸引器独挡一面，剪刀剪开髓质。
图78：剪刀推剥，即将触底。
图79：剪刀顺肿瘤弧度向外切除。
图80：髓质平面剪刀推剥中。
图81：剪刀与吸引器的非暴力美学。
图82：囊性肾癌CT。
第五步：扎带子
围剿肿瘤亟需三围并举，阴奉阳围、围而不攻（保持战略定力，对假包膜敬而远之）、围点打援（结扎肿瘤供应血管，打断连接肿瘤的纽带）。
在“伐经（注：经脉）洗髓、涤暇荡秽”的伟大进程中，小血管出血要及时用双极电凝、釜底抽薪。较大的静脉窦撕脱出血，助手吸直接用引器顶住出血位置，不能直接对着出血的位置吸，否则越吸出血越多。进入肾窦脂肪区域，肿瘤基底部血管清晰可见，直接用hem-o-lok开扎问斩。
图83：肾门肿瘤的穿支血管。
图84：对肿瘤穿支血管开扎问斩。
图85：肿瘤被多个穿支血管包养。
图86：揪出肾门肿瘤的后台血管。
图87：肿瘤基底部的血管。
图88：为拱火肿瘤的血管上刑。
图89：肾门肿瘤切除后暴露的肾盂肾盏，原来你在这里！
图90：闭合后的肾肿瘤创面。
第六步：掀底子
肾经：隔膜为安，互不相干；有膜有样，随圆就方。
阿基米德：给我一个支点，可以撬起整个地球，何况肿瘤。
颤抖吧，肿瘤君！进入肾窦，肿瘤地动山摧、摇摇欲坠。超声刀、剪刀直接从肾窦脂肪表面犂庭扫穴、赶尽杀绝，笑看瘤离失所、终成正果。
图91：抠底撬动地球。
图92：肿瘤离别的最后一刻。
图93：肿瘤的光腚露出来了。
图94：好刀凭借力，送瘤上青天。
图95：将肿瘤推剥到底。
图96：肾门部肿瘤沿着包膜掀底子。
图97：肾门部肿瘤贴着包膜擦屁股。
不露头的内生型肿瘤，经过“掀盖头、露苗头、跟对头、翻跟头”，一步步走到了生命的尽头。
对于深部大块头的完全内生型肿瘤,如单纯剜除,可能会造成刘家峡（注：瘤家狭）,缝合后出现死腔。该类肿瘤应特事特办，建议行标准肾部分切除术,楔形切除肿瘤及表面肾实质。
需要手术治疗的肾血管平滑肌脂肪瘤往往体积较大，缺乏完整的外科包膜，部分与肾门关系密切，血供较为丰富。术中可先切开肿瘤包膜并切除大部分肿瘤切除后配合吸引器吸净，基底部再予电灼不留活口。
图98：肾血管平滑肌脂肪瘤切除。
瘤情莫测、肾意难违，治疗肾肿瘤没有万全之计。“消灭敌人、保存自己”是战争的最高准则。尽人事听天命，当保肾手术难以为续，为了胜利，只能三十六计走为上计。永别了，苦命的肾宝宝！
分离、切除肿瘤过程中，保肾工被赋予三种角色。1.两面人（追随者/掘墓人）：相伴相依，刨根问底；2.第三者：（假包膜与肾实质间）见缝插针，越陷越深；3.清道夫：路见不平（肿瘤穿支血管），或扎或凝。
第七步：封口子
最高指示：我们不但善于破坏一个旧世界，我们还将善于建设一个新世界。瘤亡大业即成，进入整改阶段：将血糊糊、水汪汪、湿哒哒的残局翻新成红润润、光溜溜、干爽爽的肾殿。
封口需要封口费，反映出一个冰冷的现实：封口费时费劲。办法总比困难多，三D重建尽包罗。
1D：递电凝钩。
肿瘤沿假包膜完整切除后，如果创面滴水不漏、后顾无忧，可开启烧烤模式。应用单极电凝反复电凝创面（包括喷凝100W，以及电凝60W），焦土抗瘤。电凝过程一般需要数分钟，直至创面形成一较硬马甲。假如电凝后仍有少量渗血，应用α-氰基丙烯酸正丁酯辅助止血。肾下极不要用生物蛋白胶，以免输尿管狭窄。
烧烤进阶是“水煮肉片”。具体操作：小纱布条制备“花生米”，面积约0.6x0.8cm。以肠钳夹“花生米”抵住肾创面，助手持续滴生理盐水保持纱布湿润，电凝功率调至120W，电凝钩接触肠钳前端金属部分（或电凝线接肠钳），将“花生米”在创面局部煮沸，每次凝血时间5～10s。此方法以湿润的“花生米”为传导媒介，扩大了电凝范围，避免了焦痂的形成与撕扯出血，安全有效。
图99：肿瘤切除术后电凝创面。
图100：创面烧烤模式。
图101：“水煮肉片”法电凝止血。
2D：递针线。
根据创面的大小及深度采用重组模式，分层缝合。补贴底层：基础不牢，地动山摇；夯实中层：五花大绑，固若金汤；整合上层：水乳交融，你侬我侬。
第一层缝合要避免漏缝集合系统和血管，以3-0 Vloc倒刺可吸收线（针直径26 mm）连续缝合。一般从包膜外垂直于缺损面的长轴进针，自远端向近端连续缝合，缝合每一针后要收紧线，最后一针穿出肾包膜外。尽可能使肾脏的创面向中央半推半就，缝合时注意勿过深以免形成动静脉瘘或缝住肾动静脉。不确切之处可以重复缝合。
第二层缝合用2-0 Vloc倒刺可吸收线（针直径36 mm）连续缝合肾包膜及皮质，注意避免用力上提拉缝线以切割肾脏。肾动脉解除阻断后，观察创面渗血情况，针对渗血部位加密连续缝合并与前一次缝线形成“8”字捆绑打包，做实网格化管理。
图102：打包。
图103：左肾上极肿瘤切除术后创面及缝合
图104：左肾门肿瘤切除重建。
图105:右肾背侧上极肿瘤切除重建。
图106：右肾中极肿瘤切除重建。
图107：右肾中下极肿瘤切除重建。
图108：右肾下极肿瘤切除重建。
图109：右肾门肿瘤切除重建。
锁边环形缝合：适于创面断壁残垣、破镜难圆，或肾蒂血管裸露无助之况。宜采取维稳模式，从肾门部由内向外逆行进针连续全层维修加固。
图110：层层缝合有如纳鞋底。
图111：肾门部由内向外逆行进针。
图112：花瓣状缝合。
图113：右肾门创面与右肾静脉相安无事。
图114：右肾门创面五花大绑。
图115：左肾门创面固若金汤。
3D：递止血纱布。
止血纱布关键场合顶得上、沉得下、靠得住。
完全内生型肾肿瘤切除后，创面往往缺损较大，可采用可吸收止血纱布填充以消除空腔。招募模式的前提是第一层缝合完毕，保底确认无集合系统破损。缝合第二层肾实质时，可吸收线打结塑形后的止血纱布上门入赘、以身相许，既能加压减张，又可补缺补漏。
图116：止血纱布以身相守。
图117：止血纱布补缺补漏。
图118：就地取材，将游离的肾周脂肪填入创面并荷包缝合。
缝肾即封圣！
缝合之措，唯密不破，披枷带锁，层层包裹。
缝合的基本要求：有膜可依、有漏必堵、无所不至、无缝对接。三不保障：不漏水缸（肾盂肾盏）、不留死腔、不破衣衫（肾包膜）。
缝合的关键作用：直接关闭断端,间接挤压终端。
缝合的首要对象：破损的集合系统和血管断端。
术前评估集合系统可能殃及，则预置输尿管导管，第一层缝合中可以重复逆行注射美蓝，做到严防死守。
血管断端是相见时难别亦难，针来线往无处藏。在改造自新的洪流中，血管残端身不由己、备受排挤，被迫与周遭共建邻里、连枝同气。连续缝合引发连锁反应：拧成一股绳，并做一个城，止血护功能。
有一门本事叫针功夫，不管风吹雨打，胜似闲庭信步。有一种爱叫针爱，是360°无死角全覆盖。
按需调针的一代针人因地制宜，旁敲侧击，善于交替使用正反手持针。正反手缝合有优先选择权，没有绝对禁忌症。无需调针的绝代针人，手里正手反缝、反手正缝，眼中指哪到哪，剑及屦及，实现“逆来顺受、缝针自由”。
图119：顺来正手，逆来反手。
图120：交替应用的下极肿瘤创面正、反手缝合之一。
图121：交替应用的下极肿瘤创面正、反手缝合之二。
图122：下极肿瘤正手缝合。
图123：下极肿瘤反手缝合。
党指挥枪，腕操纵钳（持针器），一切操之在腕。百变的手腕，主导针与肾脏每一次的亲密接触，造就出肾入化、在世女娲。
话说病无常势、髓无常形，是故针道起承转合，不拘一格。一根银针，由浅入深，纵横驰骋。三点式（起点、节点、落点）针人秀的要点在于：一触即发，一入即搭，站稳脚步，调整出路。
起点：英雄不问出处，见缝插就是了。
节点：针可挑可调，可撂可飘，到组织最需要的地方去。
落点：英雄何愁去路，见好抽就完了。
有诗为证：针尖起芭蕾，翩翩刻经纬。路遥何须惧，山川度若飞。
肾动脉阻断时间应尽量控制在25～30min。如果预期阻断时间>30min，那就来一段冰雪奇缘吧！持续肾周脂肪囊冰水降温（肾皮质5-19℃）(Urol,2003)、逆行插管低温肾盂内灌注（肾皮质24℃）(J Urol,2003)、肾动脉低温灌注（4℃林格液）(J Urol,2004)等方法能降低肾实质温度，延长缺血耐受时间，不会造成肾功能术后不可逆的损伤。肾皮质温度维持在20-25℃可以达到保护肾脏的作用，缺血时间可达180min也不会造成永久肾损伤(Urol,2003)。
图124：肾周冰水降温。
若估计肾动脉阻断时间过长，可行早期解除阻断技术，在血管断端及创面基底部确切缝合后，开放肾动脉早解脱，减少热缺血时间；但此时肾脏充血张力增大。在肾动脉无阻断的情况下完成第二层肾实质捆绑式缝合。
图125：早期序贯开放血流。
第八步：系扣子
距离线尾5cm处以Hemolok夹持，并捆绑Hemolok打结，防止滑脱。第一层最后1针出针后以1～2个Hemolok夹持。第二层缝合时每针收紧后在出针处紧贴肾包膜以Hemolok夹紧缝线，最后1针出针处以1～2个Hemolok夹持。
图126：开挂的左肾门肿瘤术后。
图127：左肾肿瘤术后加持Hemolok：天王盖地虎。
图128：右肾下极肿瘤术后加持Hemolok：宝塔镇河妖。
图129：缝线、止血纱布和Hemolok，是压迫创面的三座大山。
图130：Hemolok双排扣马甲。
缝合最忌张力过大，缝线拉不拢，勉强靠上又豁出去。缝线、止血纱布和Hemolok，是压迫创面的三座大山。我们可以永远相信Hemolok，关键时候镇得住，让创面两侧永结同心、相厮相守。当最后一枚夹子落地，饱受摧残的肾脏正式进入新时代：肾活好、瘤亦飞、一身轻。
图131：肾肿瘤术后三连胜、五连胜。
要在规定的时间、规定的地点伏地魔（注：肾蒂与包膜），完成“挑挑拣拣、切切撕撕、缝缝补补”，此重任非老司机不可。老司机手册：（分离中）摩擦不刮擦，保持张力；（吻合时）磨合不凑合，减少张力。
阅尽了填窿八步，就摸清了手术套路，读懂了人生旅途。
1.遇到问题绕着走，碰到窘境先后退。上推下卸实为分进合击，虚以委蛇却是韬光养晦。
2.防民之口甚于防川。既然祸从口出，三缄其口也不足为过。
3.“三从四得”是最高标准。遵从肾意（把握指征）、服从大局（牺牲组织）、追从包膜（扬善抑恶）；阻得断血流、切得净肿瘤、缝得上创面、hold得住场面。
4.大结局要么团圆，要么随缘，毕竟强扭的瓜不甜。各自安好，便是晴天。
天边飘过12字肾谛：道可道，循常道；瘤不留，水长流（注：肾主水）。
作者介绍
方林
厦门大学附属中山医院泌尿外科主任医师。
寒窗岂为稻粱谋，长缨在手觅封侯。
气冲霄汉吞五岳，风卷云霞荡九州。
芳华别我渐白头，霖雨苍生志未酬。
世事消磨沧海梦，浮沉一笑天地悠。
王闪闪
主治医师，北京协和医院（PUMCH）外科学博士（在读）。
在PUMCH完成住院医师规范化培训，拥有大外科学习经历，擅于融合多学科理念、技巧提升专科修养。
指导老师
张立元
华中科技大学协和深圳医院（南山医院）泌尿外科主任、医学博士、硕士研究生导师。
学会任职：
广东省医学会泌尿外科分会委员，世界华人泌尿外科医师协会委员、亚洲男科学会委员、中华医学会泌尿外科分会青年委员会微创组委员、中国医师协会肾上腺高血压外科协作组委员、中国医师协会男科与性医学医师分会第一、二届委员会委员、中国性学会手术学分会第一届委员会副主任委员、《中国内镜杂志》第六届编辑委员会编委。