男性控尿机制特点｜神经源性下尿路功能障碍专栏 006

男性控尿机制特点

人体的排尿和控尿生理是一个极其复杂的过程，涉及到全身多个系统、组织和器官。它们的正常结构与协调工作是完成正常控尿和排尿的生理基础。膀胱和尿道特有的结构和功能是构成储尿与排尿机制的基础。男性尿道括约肌有着和女性不同的结构和功能，膀胱和尿道的固有特性在尿控中的作用在男性尿失禁章节进行介绍，下面主要阐述男性尿道括约肌的控尿机制。

简单说，正常的男性尿道括约肌分为两个功能单位，即尿道近端括约肌和远端括约肌，近端括约肌包括膀胱颈、和前列腺到精阜水平的前列腺部尿道，近端括约肌受来自盆神经的自主副交感神经纤维支配。在前列腺切除术后，这部分控尿机制被去除，仅保留尿道远端括约肌来维持控尿。尿道远端括约肌从精阜到尿道球部近端，包括很多的结构来帮助控尿。男性远端尿道括约肌复合体包括前列腺膜部尿道，其为环形的横纹肌括约肌，即外括约肌纤维，包绕前列腺膜部尿道，和内层的尿道旁肌性结构和盆腔的结缔组织结构一起维持控尿。横纹肌括约肌是一个环形的肌肉结构，包括纵行的平滑肌结构和慢反应骨骼肌纤维，这种纤维可以保持静息张力和保持控尿。

一般认为横纹肌括约肌腹侧增厚，背侧相对薄弱，横纹肌纤维和近端尿道的平滑肌纤维融合，具有动力学上的协调作用。横纹肌括约肌包被于盆腔筋膜中，包被浅层横纹肌括约肌的筋膜和耻骨前列腺韧带融合，从背侧和腹侧支持括约肌。另一方面，固有的尿道旁肌肉的横纹肌纤维（肛提肌复合体）是快反应纤维，在腹部压力突然增加的情况，这些纤维可以快速强有力的收缩来维持控尿。但横纹肌括约肌麻痹后仍然可以获得控尿，表明该结构不是唯一参与控尿的结构。

女性尿道的支持结构可以因生育和衰老等因素变得薄弱，但在男性经常是由于损伤或手术引起。横纹肌括约肌的横纹肌纤维和近端尿道的平滑肌纤维互相融合。这些尿道的平滑肌纤维和膀胱平滑肌纤维相延续，前列腺癌根治术时被分离，肌性的膀胱-前列腺-尿道连续性被打断，此时，控尿主要由横纹肌括约肌的横纹肌来保持。

尿道近端、远端尿道括约肌及其神经支配

目前解剖学家对尿道远端括约肌的神经支配仍存有不同意见。通常认为尿道远端括约肌是通过自主（盆神经）和躯体神经（阴部神经）来支配。神经纤维在靠近中线处位于背外侧部（5点到7点位置），向外主要位于外侧，离尿道距离不等。近端尿道的内层平滑肌成分接受来自下腹下神经丛的盆神经分支的副交感神经纤维支配。横纹肌括约肌也受躯体神经的支配。

最近来自男性胚胎的组织学和免疫组化的研究表明，尿道括约肌由自主神经和躯体神经混合性支配。无髓神经纤维（自主神经）和有髓鞘的神经纤维并行，大多数的无髓神经纤维到达5点～7点的平滑肌层，同时，大多数的有髓神经纤维在3点和9点处穿过横纹肌括约肌。

括约肌的结构和神经支配是括约肌功能的基础。另外，Tuygun和同事发现前列腺切除术后尿失禁患者相对于控尿良好患者括约肌周围或尿道周围有纤维化形成。一组前列腺切除术后患者，随访至少6个月，MRI发现22个术后尿失禁患者都有尿道周围纤维化，而在尿控组仅有29%（4/14）的患者有尿道周围纤维化。

总之，括约肌的尿控机制依赖于近端尿道括约肌和远端尿道括约肌，以及其支持结构和神经支配的完整性。随着前列腺切除，近端尿道括约肌被去除，控尿完全依赖于远端尿道括约肌机制。尿道平滑肌和慢反应的骨骼肌作为主要的尿控机制，然而，周围尿道和周围的骨骼肌也参与了辅助尿控。前列腺癌根治性手术后，平滑肌纤维的完整性和连续性丧失，对尿控有明显的影响。对平滑肌和骨骼肌的神经支配的损害（副交感和躯体神经）间接导致了前列腺切除术后尿失禁的发生。另外，括约肌支持机制薄弱或术后的一些改变例如尿道周围纤维化可以使括约肌的功能减弱。