RAUS专栏｜经腰手术体表标志02

经腰手术中我们要讨论的标志包括：肋弓和第10肋；11肋；12肋；骶棘肌；肋脊角；髂嵴；髂嵴最高点；髂前上棘；脐。经腰手术包括传统开放手术和腔镜手术。

1.肋弓和第10肋

肋弓标志明显，但在经腰手术中较少使用，和10肋合到一处讨论。胸腹联合切口可能会选择经9肋间，将在经腹手术中讨论。

传统经腰手术中的暴露一直都是挑战，经腰10肋间切口就是个解决方案。在文献中更多的是将其称为11肋上切口（11th supracostal approach），因为10肋间切口是沿着11肋上缘进入的。相较经典的11肋间切口，它提供了一个对肾蒂、肾上极和肾上腺肿瘤的更好暴露。而传统的折刀位中，肾脏向头侧下坠，位置更深，这也使得10肋间切口在暴露上更有优势。经皮肾镜手术中，有时也通过10肋间建立通道，并且有研究认为其有效性和安全性和11肋间通道相似^[1]。另外一个好处是，在行右侧经腰手术时，可以避免经腹或胸腹联合入路下的翻肝，这适合那些在肿瘤腹侧暴露需求不大，经腰可以达到的病例。就个人的经验，该入路在右侧时，下腔静脉腹侧及中线侧显露不足，操作受限，需考虑改为胸腹联合切口，以更充分的显露腔静脉及其属枝。

看一个大约10年前的实例。这样一个肾上腺肿瘤，开放手术下的10肋间切口能获得更好的暴露。

在暴露范围上，由于骶棘肌的阻挡，通常暴露上界约在11肋和骶棘肌交点处。来看看影像！

近年来，有高手在后腹腔镜下游离部分肝段下腔静脉及其属支，主要难点是肝短静脉的处理，所需技巧和能力极高。首先是局部暴露困难；其次泌尿外科医师对肝段下腔静脉解剖不熟悉，再次该操作需要精细解剖和游离，本身风险高。

总的来说，肾脏和肾上腺及其管路处于三类结构组成包围圈的中心，入路策略也由此而来：首先是肋弓，在上尿路脏器的头侧和背侧、腹侧，像个帽子戴着。相应的入路主要是各种经肋或肋上（肋间）切口及其改良形式，这些入路主要和肋弓、肌肉、胸膜、肺、膈肌及其附属结构打交道。这当中有一个特殊的入路，就是胸腔镜下经胸膜腔-膈肌-后腹腔入路，处理肾上腺病灶，最初由大师Indir S Gill创立^[2]，后选用于有经腹和后腹腔手术史的肾上腺肿瘤患者^[3]。其次是腹部脏器，在腹侧和部分头侧阻隔对目标的接近，入路上的主要的处理对象是腹部肌肉、腹部脏器（肝脾、胰腺、十二指肠、结肠、胃），除了结肠好一点，其它脏器都不好惹。而后腹腔入路就利用腹膜的阻隔和包裹将脏器向腹侧推，胸腹联合入路则涉及到上述两者；最后是腰部肌肉，在尾部的侧后方，主要面对腰部肌肉及神经血管，而由于肋弓的限制，该入路暴露能力有限。另外，输尿管是其出口，相当于通向藏宝地的一条密道，血管则提供了另外一条密道。

值得一提的是，经肋弓的后腹腔入路中，一个重要的话题是胸膜的解剖定位及其处理，而肋骨可提供一个初步的胸膜解剖定位。

我们通常所指的胸膜是壁胸膜，胸膜分脏层和壁层，两者有多个交汇处，以适应肺的轮廓和肺根等结构。泌尿外科医师最关注的是其尾侧缘和手术切口的关系，这个尾侧缘解剖上称肋膈胸膜反折。由于肋骨从背侧到腹侧向尾侧逐渐下沉的走形方式，通常划定不同的纵向线，来判定胸膜和肋骨间的不同关系。

具体来说，从腹侧到背侧，胸膜下缘在锁骨中线位于8肋水平，腋中线在10肋水平，其后走形稍向头段，约在平12胸椎棘突水平和12肋相交。临床常用方法为12肋长度的前1/3交界处和胸膜交界，但考虑到12肋长度的变异，并不准确。因此10肋间切口必须要切开胸膜，而11肋间切口则有可能绕行胸膜下缘而不损伤胸膜，称为胸膜外入路。经腰的肋间切口通常不会超过骶棘肌，故12肋下切口不需要处理胸膜。

10肋的应用还有两个例子。一是腔镜经腰手术，在肋弓、11肋下有一个Trocar。张楠等通过肋弓下这个Trocar的切口扩大取后腹腔腔镜手术标本。核心思路是逐层钝性分离腹壁的三层肌肉，在每层肌肉都做钝性分离，而不是离断，从而减少肌肉的损伤。

     另外一个例子是腹侧10肋间腹膜外入路^[4]。该入路为10肋间一个约8cm的切口，用于处理肾脏肿瘤，共报道了167例患者，80%为肾脏部分切除术，其余为肾癌根治术。该入路牵开上下两肋后，在其偏背侧寻及腹膜反折，将之向腹侧牵拉，即可暴露肾脏、肾蒂的腹侧。

图22 腹侧10肋间腹膜外入路的切口和解剖标志

图23 肌肉锐性切开，注意腹膜外脂肪和层次

图25 牵拉暴露

参考文献：

1.Kara C, Değirmenci T, Kozacioglu Z, et al. Supracostal Approach for PCNL: Is 10th and 11th Intercostal Space Safe According to Clavien Classification System? Int Surg. 2014; 99:857-62. 

2.Gill IS, Meraney AM, Thomas JC, et al. Thoracoscopic transdiaphragmatic adrenalectomy: the initial experience. J Urol. 2001; 165:1875-81.

3.Russell CM, Salami SS, Lebastchi AH, et al. Robotic-assisted Thoracoscopic Transdiaphragmatic Adrenalectomy (RATTA) for Metastatic Renal Cell Carcinoma. Urology. 2017; 105:9-12. 

4.DiBlasio CJ, Snyder ME, Russo P. Mini-flank supra-11th rib incision for open partial or radical nephrectomy. BJU Int 2006; 97: 149–56.