RAUS专栏｜经腰手术体表标志03

2. 第11肋

11肋是经腰手术中非常重要的标志，和开放手术、腹腔镜手术、机器人手术、经皮肾穿刺等都有关系。

11肋间切口最为常用的经腰开放手术入路，可以对肾脏进行较好的暴露。但该入路也经历了一个发展过程，当中体现了对解剖认识的深入和理解运用，是运用解剖达到减少创伤、增强手术成效的一个鲜活例子。

11肋间切口也称Turner-Warwick切口，在此之前常用的是经肋切口，需切除一段肋骨。Turner-Warwick切口则无需做肋骨切除，且处理得当的话，可以完全不进入胸膜腔，并可获得更大的显露范围。其改良的核心要点是经胸膜外进入和保留、利用12肋，获得更大暴露空间。

图28 Turner-Warwick切口游离肋间组织，牵开12肋，暴露更有效

图29 Turner-Warwick切口的胸膜外入路策略，绕过胸膜下缘，抵达并切开膈肌，进入后腹腔

这种入路如今确已很少开展，但其包含的解剖学基础及应用思路却很有启发。具体来说，固定或者限制一个肋骨活动范围的有三个点：肋头关节（肋骨与胸椎上的关节面间形成的关节）、肋横突关节（肋骨与胸椎横突形成的关节），以及肋骨末端与肋软骨或胸骨的连接，其间并有各种肌肉和筋膜组织附着，维持着肋弓的整体框架结构。但11肋和12肋为浮肋，前段未与软骨附着，同时，这二肋无肋横突关节。因此，三个限制点仅余其一。故而只需要将该两肋上附着的肌肉筋膜组织充分游离开，12肋就能围绕肋头关节扇形展开，获得充分的活动度和显露空间，毋需切除肋骨。

图30 限制肋骨活动的三个点

图31 示第6、7肋的肋头关节和肋横突关节构成

图32 再单独看看椎体上和肋骨相关节的两个关节面

另外，由于11肋和胸膜下缘相交，有机会绕其下缘去接近其内侧的膈肌等结构，从而有望避免损伤胸膜。

这一改良切口以更小的损伤，获得了更大范围的暴露，是外科医师对解剖理解和运用的经典范例。它是由英国泌尿外科医师Richard Turner-Warwick创立的，这位教授被公认是非凡的外科医师和发明家，对不少手术都做出过细节改良，发明和改进了诸多手术器械，并在上世纪50-60年代即在全世界进行推广。他还是一位富有魅力的老师，常对学生说“事非前定，事在人为(Things don’t just happen, things have to be made to happen)!”，经常来中国访问的EAU秘书长Christopher Chapple就是他的学生。

图34 作为牛津大学赛艇队队长的Richard Turner-Warwick

图35 Richard Turner-Warwick当年关于该入路的论述文章

影像上无法区分11、12肋与横突的准确关系，而这是有解剖基础的。

图36 10肋的肋头关节和肋横突关节

图37 11肋的肋结节和横突的关系在影像上无法辨识的

图38 12肋似与横突相交，但不能据此判断为相互关节

图39 肋结节和横突以斜面相交错，传统影像三平面无法区分彼此关系

3.第12肋

12肋原则上的解剖意义大致和11肋相近，主要是位置差别。多个手术切口以12肋为参照点，包括开放手术和后腹腔镜及经皮肾镜手术，肋脊角也以12肋定义。12肋长度经常有变异，依据影像学进行定位后更加准确。

典型的开放手术切口入路有两个，一是12肋下切口，以前还是常用，主要用于肾下极、UPJ和输尿管上段的病变的处理，现在仍有部分医院取该入路行肾盂成型术。另外一个是Foley切口，这是个经肌肉间隙绕行的入路，显著减少了肌肉的损伤。腔镜手术中，也是基本的解剖标志。国内后腹腔镜手术中的第一个Trocar切口往往选在12肋下一横指处，标本取出也以此切口为基础进行扩大。本文作者将Foley切口的原则和后腹腔镜手术标本取出进行结合，将肌间隙绕行的解剖原则运用于标本取出，有效减少肌肉损伤。同时在肌间隙绕行中，对神经进行精确游离和保护，降低术后切口周围的麻木不适、肌肉失神经基础上的腰疝等并发症几率。

图40 12肋下切口

图41 Hinman手术图谱中的Foley切口及其体表标志

图42 日本同行的Foley切口的另外一种选取方法

图43  Foley切口原理

图44 本文作者的改良Foley切口用于后腹腔镜手术大标本取出