2023AUA年会撷粹（四）：肾癌篇

编者按

        美国泌尿外科协会(AUA)年会于2023年4月28日至5月1日在芝加哥举行，该年会做为世界上最主要的泌尿外科医生学术交流盛会之一，是帮助我们了解泌尿外科医学的突破性研究、新指南和最新进展非常重要的窗口，在今年的AUA年会肾癌分会场中，广泛关注了诸如肾脏小肿物评估及治疗随访策略、进展及转移风险分层研究、手术治疗相关研究、治疗药物比较等等热点问题，泌尿外科医生学习联盟专栏小组撷采其间精华分享给大家。

研究进展

1、机器人肾部分切除术后的手术并发症

（本章节特邀撰稿：周鹏 杭州市第三人民医院）

        Alexander Kutikov就机器人辅助部分肾切除手术的并发症发表演讲。他首先回顾了为《欧洲泌尿外科杂志》进行的一项合作，该回顾详细介绍了对局限性实性肾肿瘤进行管理的决策过程，其中的关键点是如何做出治疗肿瘤的方法决策，基于此方法，我们必须在根治性肾切除、肾部分切除和消融之间做出选择。具体来说，他今天专注于选择进行肾部分切除（PN）。

        他将PN（机器人辅助）的并发症分为四大类：

        1、血管并发症；包括出血、肾动静脉瘘/肾动脉假性动脉瘤

        2、尿漏

        3、周围结构损伤

        4、非R0切除（R0切除代表完整切除肿瘤，且镜下切缘为阴性，即无肿瘤残留）， 手术切缘阳性和局部复发

        血管并发症

        他指出，肾脏是一个非常富血运的器官 。尽管它只占总体重的1％，但它获得心输出量的25％和每分钟1.2升的血流量。

        血管并发症：出血

        术后出血在1.6-8.6％的患者中发生。主要原因是肿瘤切除部位血管的控制不佳。风险因素包括：肿瘤体积较大、内生性肿瘤、术中出血较汹涌。

        减少出血风险的方法包括：

        · 精细的解剖学切除

        · 确保止血牢靠

        血管并发症：肾动静脉瘘/肾动脉假性动脉瘤

        肾动静脉瘘是肾脏内动脉与静脉循环之间并未通过毛细血管网异常的连接。其总体的发生率大约在0.04-1.5％。肾动脉假性动脉瘤是在受损动脉壁外形成隆起，它被包裹在肾实质内，发生率为0.4-2.3％。从病因学上分析，此两类都归于是肿瘤切除和/或肾实质缝合期间肾内小动脉被阻断和未修复重建的结果。

        症状通常会延迟（平均术后14天）出现，包括肉眼血尿、腰痛、头晕、疲劳和贫血。诊断需要进行风险评估，如果高度怀疑，应该立即进行经皮血管造影（既是诊断同时兼顾治疗）。如果不能充分确定，应在经皮评估之前进行CT血管造影。对于部分难治性病例可能需要重复血管栓塞治疗或最终肾切除处理。

        病人必须时刻警惕相关风险并立即报告反馈医生。

        PN后的尿漏

        尿漏率因不同手术方法而异

        · 开放手术：1.0-17.4%

        · 腹腔镜手术：1.6-16.5%

        · 机器人手术：0.6-3.0%

        风险因素包括肿瘤大小、肿瘤解剖复杂程度、肾盂解剖结构分型、缺血时间、失血量多少、手术时间长短、肿瘤位置、慢性肾病CKD的分期、手术医生经验和缝合重建复杂性：

        · 肾内型肾盂可能与尿漏的几率增加有关，尤其是随着肿瘤复杂性的增加

        他指出，可以不使用引流管，它们不能防止尿漏，并且在某些情况下可能会增加其可能性。因此，通常通过临床表现进行评估，如影像学、尿液分析、血肌酐上升以及临床表现（发热/寒战、腰部疼痛）。通常在手术后约13天出现症状（出现范围为3-32天）。治疗方式通常为经皮穿刺引流、肾输尿管支架+/- 导尿管引流，少数情况下需要重新手术。

        对周围结构的损伤

        所包括得可能发生损伤和报道发生率为：

        · 肠道（0.3-0.5%）

        · 胸膜损伤（0.6-12.9%）

        · 脾脏损伤（0.5-4.3%）

        · 肝胆损伤（0.1-1.4%）

        · 胰腺（0.2-2.1%）

        · 淋巴管（0.8-5.1%）

        非R0切除—— 一个需要避免的并发症！

        手术切缘阳性是指癌细胞侵犯到被标记的原发肿瘤切除标本的墨染表面。发生在1.1-10.7%的病例中。其风险因素包括：肿瘤靠近肾门，肿瘤分期较高，肿瘤体积较大，手术医生经验不足。在肾脏部分切除术（PN）过程中，应尽一切努力确保手术切缘阴性，但如果不可避免，大多数患者需要术后通过密切监测来管理，应谨慎选择再次肾部分切除术或根治性肾脏切除术。

结论

        · 在肿瘤控制的大前提下，尽量平衡危险因素的控制和并发症的发生率

        · 确保适当的术前风险分层和患者选择。

        · 注意从并发症中学习，改进手术技术并提高治疗效果。

参考文献：

1.Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, Gershman B, Mir MC, Kutikov A. Collaborative Review: Factors Influencing Treatment Decisions for Patients with a Localized Solid Renal Mass. Eur Urol. 2021 Nov;80(5):575-588. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021. Epub 2021 Feb 6. PMID: 33558091.

2、肾肿瘤是良性还是恶性？一种涵盖手术、消融和随访观察的患者预测工具

（本章节特邀撰稿：万里 攀钢集团总医院）

        2023年度美国泌尿外科协会（AUA）年会中有一场关于肾癌的演讲，展示了Ameeta Nayak医生及其团队在肾肿瘤方面的研究成果。虽然肾肿瘤大多数是良性的，但某些进展缓慢的肾恶性肿瘤也常被误诊为良性。故Nayak团队尝试构建了一种肾肿瘤恶性程度和恶性级别的早期预测工具模型。但现有的模型仍受限于样本量小且仅包括接受手术治疗的患者。因此，为了让更广泛的患者群体受益于该预测模型，确定最佳的管理方案并及早治疗肿瘤至关重要。

        研究数据来自加拿大肾癌信息系统（CKCis），从中选择了5,517例单发肾肿物患者的数据，由14个中心，从2011年1月到2022年10月间的患者数据组成。此外，该研究仅纳入了临床分期为T1和T2的患者。患者的人口统计学数据、临床数据和影像资料通过与手术或穿刺获得的病理诊断结果进行比较，将肿瘤分为恶性和良性，以及侵袭性（即高级别恶性）和惰性（即低级别恶性、良性）。通过logistic回归模型来确定每个类别中的疾病预测因素。预测因素包括年龄、性别和影像学上的肿瘤大小。此外，根据统计学上显著的风险因素（p < 0.05）创建了诊断图谱。通过Bootstrap法（自助抽样法）进行内部验证以确保模型的区分度（Discrimination）和校准度（Calibration）。

        他们发现，在CKCis的5,517例单发肿瘤患者中，92%为恶性，且40%为侵袭性。并且性别（男性）和肿瘤大小是恶性和侵袭性的危险因素。此外，年龄和性别亦存在与恶性的相关性。随着男性的年龄增长，肿瘤的恶性风险在统计学上将呈下降趋势，而女性则正好相反（但不具有显著的统计学差异，P>0.05）。年龄增加可能是侵袭性肿瘤的预测因素。可以获得具有高校准度的列线图（nomograms），可以区分肿瘤的良、恶性，以及侵袭性与惰性。

        Nayak医生总结道，患者的年龄、性别和影像学上的肿瘤大小是恶性和侵袭性的独立危险因素。此外，还需要考虑其他因素，例如影像学特征等，以构建高度准确的预测模型。她向大家提议道：“患者和医生可以用这些预测工具来帮助制定治疗决策。”虽然没有后续提问，但其中一位主持人点评道“这工作很有意义”。他进一步表示，肾细胞癌是一种可通过血液系统传播的恶性肿瘤，并希望看到更多有关胸腔随访的数据。无论怎样，Nayak团队的预测模型通过手术和组织学活检对管理肾恶性肿瘤提供了深刻的见解。

图1：肿瘤大小与恶性之间的关系

图2：预测模型的校准曲线

参考文献：

1.Ameeta Nayak, Luke Lavallee, Ranjeeta Mallick, Simon Tanguay, Frederic Pouliot, Antonio Finelli, Anil Kapoor, Ricardo Rendon, Alan So, Darrel Drachenberg, Birnal Bhindi, Jean-Baptiste Lattouf, Lucas Dean, Aly-Khan Lalani, Lori Wood, Daniel Heng, Rodney Breau. Is a Renal Tumour Benign or Malignant? A Prediction Tool Including Patients Managed with Surgery, Ablation, or Surveillance [abstract]. In: American Urological Association Annual Meeting. April 28 – May 1, 2023, Chicago, Illinois

3、肾部分切除术后真正的局部复发

（本章节特邀撰稿：卫冰冰 无锡市人民医院）

        Cameron Britton博士就肾部分切除后的局部复发率做了一次有趣的报告。不可否认，肾部分切除后真正的局部复发率仅为1-3%，非常罕见。由于以前的研究对这种现象的定义存在差异，布里顿的团队决定对其展开研究。具体而言，他们试图：1）根据术前变量创建一个风险评分，以预测术后的局部复发；2）确定真正局部复发的预测因素；3）最后确定肾部分切除术后发生远处转移的肿瘤复发和肿瘤特异性生存之间是否存在相关性。

        从2000年到2020年，共有2,164例单侧、散发、局限性（M0）肾细胞癌患者接受治疗并纳入研究。在这项研究中，局部复发被定义为经过断层成像（CT或MRI）确认，在肾部分切除区域内新生的肿瘤。利用Kaplan-Meier方法计算了患者的生存率；采用Cox比例风险回归模型来分析肾部分切除术后的肾细胞癌与死亡之间的关联。

        确定的术前因素包括：1）年龄大于60岁，2）单侧孤立肾患者，3）就诊时存在症状的患者，4）cT分期和5）开放手术。此外，术后因素包括：1）切缘阳性，2）pT分期，3）肾细胞癌的组织学类型（透明细胞vs非透明细胞），以及4）肿瘤直径增加（厘米）。

        下图所示为用于创建风险评分的术前因素危险比率和与患者治疗相关的得分：

        该研究发现106例患者存在真正的局部复发（占总数的4.89%）。数据显示，局部复发的中位时间为3.3年，而在10年时，局部复发的比例为6%。

        下图所示为肾部分切除术后的无复发率情况：

下图所示为不同年份根据术前因素创建的风险评分与与局部复发相关性：

下图所示为肾透明细胞癌患者肾部分切除术后与真正局部复发相关的多变量参数分析：

        结果显示，pT肿瘤分期、组织学分类为透明细胞和阳性切缘均为局部复发的预测指标，所有5个术前因素都能预测局部复发。在治疗方面，52例患者（占总数的49.1%）接受了消融治疗，32例患者（占总数的30.2%）接受了完全根治性肾切除术。研究期间共有45例患者死亡（中位时间3.5年），其中26例患者死于肾细胞癌（中位时间1.9年）。83例患者未发生变化（维持在M0期），而26例患者出现远处转移（中位时间为1.5年）。

        在以时间为因素进行分析时，局部复发与肿瘤特异性死亡呈相关性（p<0.001），且进行矫正后与远处转移也呈相关性（p=0.03）。布里顿强调，由于复发几乎在5年后发生，需要进行更积极的长期监测。此外，他建议应考虑采取干预措施，以防止因肾细胞癌与真正的局部复发之间的关联而导致死亡。最后，布里顿指出，术前风险评估可以作为一个有用的工具，帮助指导患者选择适当的干预措施。

        其中一位观众提问是否需要对每个病例进行标准的影像学分析。布里顿博士表示，超过90%的患者进行了CT检查，但并非所有复发都能依靠CT检查发现，因此还需要进行额外的MRI检查。梅奥诊所的汤普森博士（担任主持人）也确认了这一说法，并提到斯图尔特-梅里尔博士的研究结果，该研究显示即使在5年后，影像学检查仍有助于发现患者的复发情况。最后，另一位观众提问导致阴性切缘患者出现复发的预测因素。布里顿博士表示，这些因素包括明确的透明细胞组织学和pT分期。

参考文献：

1.Kay FU, Pedrosa I. Imaging of Solid Renal Masses.Urol Clin North Am. 2018 Aug;45(3):311-330.

2.Welch HG, Skinner JS, Schroeck FR, et al: Regional variation of computed tomographic imaging in the United States and the risk of nephrectomy. JAMA Intern Med 178:221-227, 2018.

3.Wood EL, Adibi M, Qiao W, et al:. Local Tumor Bed Recurrence Following Partial Nephrectomy in Patients with Small Renal Masses. J Urol. 2018 Feb;199(2):393-400.

4、转移性非透明细胞肾癌的管理 

（本章节特邀撰稿：宋光烨 云南中医药大学第三附属医院）

        Brian Rini博士在AUA 2023年年会上发表了首次演讲，重点讨论转移性非透明细胞肾细胞癌（nccRCC）的治疗管理。首先，他聚焦于肾细胞癌（RCC）有两项靶向VEGF和mTOR的治疗试验均显示出较差的疗效。

        · ESPN（Tannir等人，EU 2016年）比较舒尼替尼和依维莫司的随机实验。中位无进展生存期分别为5.7个月和4.1个月。

        · ASPEN（Armstrong等人，Lancet Oncology 2016年） 比较舒尼替尼和依维莫司的随机实验。中位无进展生存期分别为8.1个月和5个月。

        目前正在进行的一项试验（由帕尔博士领导的SWOG 1500 PAPMET试验）对组织学上确认为转移性乳头状肾细胞癌的患者进行舒尼替尼、卡博替尼、克里索替尼或沙伏替尼的随机分组。主要终点是无进展生存期，次要终点包括总生存期、反应率和不良事件概况。他们的纳入目标是65个中心的152名患者，目前他们每月纳入3.6名患者。

        · 截至2020年5月，从无进展生存期来看，卡博替尼是唯一一种明显优于舒尼替尼的药物。卡博替尼的客观缓解率（23%）显著高于舒尼替尼（4%）。

        他接着提到了Choueri等人在2020年发表的研究（JAMA Oncology 2020），该研究最初评估了沃利替尼（一种高度选择性的MET酪氨酸激酶抑制剂）与舒尼替尼的比较。虽然没有中位无进展生存期（PFS）的优势，但ORR（部分缓解率）较高（27%对7%）。他指出之前的研究表明，在MET驱动的乳头状肾癌中可能存在特定的获益。

        接下来，他探讨了非透明细胞肾癌（nccRCC）的免疫治疗理论基础。他指出，PD-L1在nccRCC的几种组织学亚型中的表达较低（仅有5%的嫌色细胞癌、20%的集合管癌、10%的乳头状癌、30%的易位肿瘤表达超过5%），但在肿瘤浸润的单核细胞（TIMC）中表达尚可。

        他总结了乳头状肾细胞癌免疫疗法试验的部分数据：

        · Keynote-427（B）（McDermott等人，JCO 2021）- 118例乳头状肾癌患者，使用帕普利珠单抗- 部分缓解率（ORR）为28%，完全缓解率（CR）为6%。

        · HCRN GU16-260（B）（Atkins等人，JITC 2023）- 19例乳头状肾癌患者，使用纳武单抗- ORR为5.3%，CR为5.3%。

        · CheckMate920（Tykodi等人，JITC 2021）- 18例乳头状肾癌患者，使用纳武单抗/依普利单抗联合治疗 - ORR为27.*%，CR为5.5%。

        相比之下，他接着讨论了基于免疫治疗的组合治疗：

        · 卡博替尼/阿替利珠单抗- 乳头状肾癌患者的反应率为47％

        · 卡博替尼/纳武单抗 - 乳头状肾癌患者的反应率为47％

        · 贝伐珠单抗/阿替利珠单抗 - 乳头状肾癌患者的反应率为25％

        · 乐伐替尼/帕普利珠单抗 - 乳头状肾癌患者的反应率为53％

        当然，该领域还有持续进行的研究工作。他提到了两项正在进行的临床试验：

        · PAXIPEM（NCT05096390）- 评估阿昔替尼与阿昔替尼/帕博利珠单抗的比较

        · SAMETA（NCT05043090）- 评估盐酸沙伐替尼/杜瓦鲁单抗与舒尼替尼单药疗法及杜瓦鲁单抗单药疗法在MET驱动的转移性乳头状肾癌中的疗效

        ○ 基于这些确凿的II期数据，表明在MET驱动的肿瘤中可能存在获益。

        以下是他的观点及见解：

        · 非透明肾细胞癌是一种组织学、生物学和治疗反应相交织的综合情况

        · VEGF和mTOR靶向治疗作为单药疗法的活性很小（但不为零！）

        ○ 与舒尼替尼相比，卡博替尼显著改善了无进展生存期

        ○ SWOG 2200将评估卡博替尼/阿替利珠单抗在晚期pRCC中的应用

        · MET可能是非透明肾细胞癌生物学的重要组成部分，MET抑制剂具有疗效，但还需更多正在进行的研究来佐证

        · 免疫治疗作为单药疗法以及免疫治疗/靶向激酶抑制剂联合疗法都具有一定的活性

        · 目前没有真正的非透明肾细胞癌的标准治疗方案，需要更好的生物学研究、更好的靶点选择和更好的药物！

5、减瘤性肾部分切除术的作用

（本章节特邀撰稿：张培新 新疆维吾尔自治区人民医院）

        Ithaar Derweesh博士介绍了在转移性肾细胞癌的情况下，减瘤性肾部分切除的作用。他通过报告一名65岁女性患者病例。于2019年12月因腹痛来到急诊。既往病史包括良好控制的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、双侧节段性肺栓塞和3期慢性肾病。她的ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）评估为2级。CT扫描显示肾区有一个3x4厘米的肿块，并伴有3级瘤栓和多发性肺结节。经皮肾肿瘤活检证实为透明细胞肾癌。

        首先，他介绍了Capitanio等人¹的一篇论文，该文探讨了在细胞因子时代（1988-2004年）的治疗情况。在SEER（美国癌症统计学数据库）研究中，比较了46例肾部分切除（PN）和1997例根治性肾切除（RN）病例，发现在肿瘤特异性生存（CSS）方面没有显著差异。这一结果在未匹配和匹配分析中均成立。

        接下来，他分享Silberstein等人²的一项靶向治疗研究，该研究评估新辅助靶向治疗对于需要保肾的减瘤性肾部分切除疗效的初步研究。12名患者（14个肾肿物）接受了新辅助舒尼替尼治疗。根据RECIST标准，5名患者部分缓解，肿瘤缩小21%，14/14例没有出现阳性手术切缘。3/14例（21%）出现尿漏，但没有其他严重并发症发生。Shemshaki等人³的一项系统评价比较了542例减瘤性肾部分切除和2127例减瘤性肾全切除的4项研究结果，发现在1年、2年和3年的肿瘤特异性生存方面结果相当。总生存率（OS）方面没有显著差异。Lenis等人⁴利用NCDB（美国全国癌症数据库）在靶向治疗时代（2006-2013年）评估了减瘤性肾部分切除。10,144例患者中381例（3.8%）接受了减瘤性肾部分切除。研究期间，减瘤性肾部分切除的比例从1.3%增加到4.3%。在匹配分析中，相比于减瘤性肾全切除，原发肿瘤小于4cm时，减瘤性肾部分切除与总生存率改善相关。在倾向评分校正多变量分析中也得出了类似的结果。

        目前已有11篇关于减瘤性肾部分切除的文章发表。尽管在免疫疗法时代没有专门的系列研究。先前的数据提示：

        · 减瘤性肾部分切除不影响mRCC的转归。

        · 可能与小于4cm肿瘤的获益相关。

        考虑到较多的晚期肿瘤有更高的肾功能下降风险(19%的T1肿瘤vs.35%的T3/T4肿瘤患有慢性肾病）⁵，所以尽量保护肾功能是有意义的。

        文献中存在的不足：

        · 所有减瘤性肾部分切除中未报告肾功能的转归。

        · 尽管推测对于局限性肾肿瘤，减瘤性肾部分切除的益处是相似的，但较高的肿瘤分期与肾功能不全相关并进一步恶化，对于“现代”免疫治疗和免疫治疗/靶向治疗联合应用中更高的效力和更长的生存时间的需求带来了挑战。

        我们应该更加关注长期的肾功能下降吗？

        在我们的病例中，患者接受了肾部分切除手术（CPN），最终病理诊断结果为pT3b ccRCC，ISUP Grade 2，肿瘤突入下腔静脉（IVC），原发病灶标本和远端静脉壁的手术切缘均为阴性。术后肌酐水平为1.07（eGFR 51），术前为0.97（eGFR 57）。

        他的主要观点如下：

        · 对于特定患者，部分肾切除手术不会对肿瘤学结局造成影响。

        · 对于原发肿瘤可能具有益处。

        · 在一个以更有效的全身治疗为特征的时代，具有更好的肿瘤学结局（和更长的生存期）

        ○ 对于较大和复杂的肾肿瘤，具有必要手术指征的CPN手术是安全和可行的。

        ○ 转移性肾肿瘤患者肾功能下降的长期影响尚未明确。

参考文献：

1.Capitanio U, Zini L, Perrotte P, Sariat SF, Jeldres C, Arjane P, Pharand D, Widmer H, Péloquin F, Montorsi F, Patard JJ, Karakiewicz PI. Cytoreductive partial nephrectomy does not undermine cancer control in metastatic renal cell carcinoma: a population-based study. Urology. 2008 Nov;72(5):1090-5. doi: 10.1016/j.urology.2008.06.059. Epub 2008 Sep 16. PMID: 18799207.

2.Silberstein JL, Millard F, Mehrazin R, Kopp R, Bazzi W, DiBlasio CJ, Patterson AL, Downs TM, Yunus F, Kane CJ, Derweesh IH. Feasibility and efficacy of neoadjuvant sunitinib before nephron-sparing surgery. BJU Int. 2010 Nov;106(9):1270-6. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09357.x. PMID: 20394613.

3.Shemshaki H, Al-Mamari SA, Al-Hooti Q, Geelani IA, Al Salmi I, Narayana Kurukkal S, Kumar S, Al Julandani A, Sadeghzadeh S. Comparison of cytoreductive partial versus radical nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma: To be on the horns of a dilemma. Urologia. 2022 May;89(2):160-166. doi: 10.1177/03915603221092096. Epub 2022 Apr 15. PMID: 35422178.

4.Lenis AT, Salmasi AH, Donin NM, Faiena I, Johnson DC, Drakaki A, Gollapudi K, Blumberg J, Belldegrun AS, Pantuck AJ, Chamie K. Trends in usage of cytoreductive partial nephrectomy and effect on overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2018 Feb;36(2):78.e21-78.e28. doi: 10.1016/j.urolonc.2017.09.030. Epub 2017 Nov 8. PMID: 29128421.

5.Dey S, Hamilton Z, Noyes SL, Tobert CM, Keeley J, Derweesh IH, Lane BR. Chronic Kidney Disease Is More Common in Locally Advanced Renal Cell Carcinoma. Urology. 2017 Jul;105:101-107. doi: 10.1016/j.urology.2017.03.033. Epub 2017 Mar 30. PMID: 28365357.

6、被低估的肾肿瘤转移潜力：依组织学直径行分层分析

（本章节特邀撰稿：张培新 新疆维吾尔自治区人民医院）

        Steven Monda博士做的演讲，分享他的团队在肿瘤大小与转移之间的研究工作。在年龄较大的患者人群中，偶然发现的较小肾脏肿物越来越多。有关肿物大小与转移之间相关性的数据主要基于单中心登记的肾切除手术。对更多接受活检和积极监测患者而言，当前最新的研究数据更新尤为关键。Monda博士和他的同事们为特定组织学类型和不同大小肾脏肿物的转移潜力提供了一个更新的评估模式。旨在确定肿瘤直径大小变化与患者发生转移两者之间百分占比的关系。

        在SEER数据中，对2004年至2019年间的181,096例肾细胞癌（RCC）及伴有转移的情况进行评估。所有肾脏肿块的直径范围在0.5到20厘米之间。组织学类型通过ICD-0-3诊断代码进行定义，对非局限性肿瘤通过淋巴结和转移评估肿瘤分期。对透明细胞型（ccRCC）、乳头状型（pRCC）、嫌色细胞癌（chrRCC）以及具有肉瘤样特征的RCC（sarcRCC）进行评估。对不同直径肿瘤的非局限性患者比例行logistic回归分析，确定统计学有无显著性差异。

        Monda博士发现在较小的肿瘤直径阈值状况下，转移潜力仍然存在，但发生比例相对较小。2-3cm肿块中透明细胞肾癌（ccRCC）转移风险为1.5%，嫌色细胞癌（chrRCC）的转移风险为1.3%。当肿瘤直径超过此阈值时，每增加1厘米，转移风险相应增加。即使在更大的肿瘤直径范畴内，转移风险水平仍然很低。尽管转移潜力较小，Monda博士表示，“对于年轻患者，肾肿物在3-4厘米时，其2.5%的转移风险应得到重视”。总之，与以前肾切除术队列数据相比，肿瘤组织学分型和肿瘤直径与发生转移有更高的相关性。肾脏肿物在诊断时是否有转移，因其组织学分型和肿瘤直径而存在较大差异。因此，在治疗肾脏肿物患者时，这两个因素对医生来说都应重点考虑。

表1：在特定原发肿瘤直径，发生转移患者比例

图1：不考虑组织学分型时RCC的转移病例发生率和比例

图2：各组织学分型的RCC肿瘤直径与转移比例关系

专家简介

周鹏

        主任医师，九三学社社员，医学博士在读，硕士研究生导师

        学会任职：中华中西药学会男科学分会委员，浙江省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员，杭州市男科学分会委员。  

        2015年经卫生厅选派赴英国Bristol Southmead医学中心进修微创泌尿外科技术。曾受邀在2017 UAA亚洲泌尿外科年会，2018年IAU世界尿石症联盟年会，2019年AUA美国泌尿外科学会年会，2021年SIU国际泌尿外科学会年会分会场发言。曾在《Phontodiagnosis And Photodynamic Therpy》，《Neurourology and urodynamics》发表多篇论文，目前为《Phontodiagnosis And Photodynamic Therpy 》《Journal of Dermatology Research and Therapy》《World Journal of Surgical Oncology 》审稿人。并荣获2019年杭州市科技技术进步奖（三等奖），并且有三项实用发明专利。

        专业特长：擅长于泌尿系结石的微创治疗，对于巨大阴囊PAGET病的手术治疗，早期诊断及综合处理有着独到的见解。

万里

        攀钢集团总医院主治医师，医学硕士。

        社会兼职：四川省医卫健促会泌尿外科专委会委员，泌尿外科学习联盟编委，Journal of Surgery 编委，Journal of men’s health 审稿专家，World journal of clinical cases 同行审议员。

卫冰冰

        副主任医师，医学博士，江苏省医学会泌尿外科分会微创学组委员，江苏省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会成员，南京医科大学讲师。长期从事泌尿结石和泌尿肿瘤的临床研究，曾多次至国内、国外知名医院研修肾结石、输尿管结石、以及输尿管狭窄等尿路梗阻疾病的最新诊疗技术。2019年至美国迈阿密大学医学院附属医院University of Miami Hospital研修肾结石、输尿管结石的微创治疗技术，以及第四代达芬奇机器人辅助治疗前列腺癌、肾癌等泌尿肿瘤的微创手术技术。

宋光烨

        泌尿外科学硕士，主治医师，毕业于云南省泌尿外科研究所（昆明医科大学第二附属医院），主持校级科研基金二项，参与省级四项、市级四项。泌尿外科学习联盟通讯编委，云南省泌尿系统疾病临床医学中心科研和转化医学组学术执行委员会委员。参编专著三部。发明专利一项。

        擅长：泌尿系结石内镜微创诊疗，泌尿系肿瘤腹腔镜微创诊疗，前列腺疾病诊疗，泌尿系感染，血尿诊疗。泌尿系外伤诊疗，精索静脉曲张显微镜诊疗。

张培新

        泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。

        中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，UpToDate临床顾问中文版翻译专家，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，主要专业方向为泌尿结石肿瘤及生殖男科。

编辑：蔡宇婷