尿动力学基础（一）｜神经源性下尿路功能障碍专栏 011

尿动力学基础（一）

下尿路（LUT）的功能是低压储尿和正常排尿。而正常的排尿则依赖于逼尿肌的有效收缩和尿道括约肌的协同松弛。该活动由位于脑和脊髓的神经控制系统调节--负责协调膀胱和膀胱出口的活动。因此，神经系统疾病（如脊髓病变、多发性硬化、帕金森病等）可能导致下尿路功能障碍及其并发症（尿路感染、尿失禁、结石形成、肾功能衰竭等）。

一个有趣的发现是下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）和长期并发症并不相关。例如有些患者由于膀胱出口阻力极低表现有严重的尿失禁症状，由于严重的控尿障碍膀胱压力极低，患者的上尿路反而处于长期安全状态。继发于膀胱储尿期高压的肾损害是最可怕的并发症之一，有些患者逼尿肌括约肌协同失调，由于尿道括约肌的痉挛，患者的尿失禁症状可能并不严重，但膀胱内压长期超过安全范围，这类患者往往有很严重的肾功能损害。在这种情况下，诊断检查在对神经系统疾病患者出现并发症风险高低的判断中起到重要作用。骶上脑桥下脊髓病变经常引起膀胱持续升高的储尿压力，这是逼尿肌过度活动和逼尿肌-括约肌协同失调共同作用的结果。幸运的是，在大多数其他神经源性下尿路功能障碍（Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, NLUTD）的患者中，肾损害的风险相对较低。现在，随着诊断技术的提高和新的治疗策略的发展（如抗胆碱能药物、A型肉毒毒素、膀胱扩大技术和自家间歇导尿等），呼吸系统疾病成为脊髓损伤（SCI）患者最常见（21%）的死因。

因为尿动力学和临床症状经常不相关，无症状患者可存在异常的尿动力学发现，这也可能是未被发现的危险因素。尿动力改变和继发的上尿路损害可能早于临床症状出现。因此，全面的泌尿系评价在NLUTD患者中是必需的。而治疗方案和随访检查的密集程度则基于NLUTD的类型。

在计划进行额外的检查前，必须要进行详细的病史记录，包括膀胱日记和有针对性的体格检查。无论是先天还是获得性神经系统疾病，尽早的期诊断和治疗对于避免下尿路的不可逆改变来说至关重要。

诊断方案必须以准确评价逼尿肌和括约肌的状态为目的。有鉴于此，Madersbacher提出了一种聚焦于治疗结果的简单分类系统。该分类基于储尿期和排尿期逼尿肌和尿道外括约肌活动/收缩性描述了几种NLUTD类型（图1）。

图注：Detrusor：逼尿肌；Overactive：过度活动；Underactive：活动低下；Normo-active：正常活动；Urethral sphincter：尿道括约肌

尿动力学评价（Urodynamic Investigation, UDI）是评价神经源性疾病患者下尿路功能的金标准，尤其是针对那些有明确病史和SCI的患者。无论行走能力如何，应在所有急性SCI患者中进行包括UDI的全面神经泌尿学评估。

推荐患者在检查前一晚自然排空直肠（避免临近检查前灌肠），影响下尿路功能的药物在分析所获得的数据时应予以考虑。尿动力检查前一般无需停药，但在特定情况下结果可能与药物应用相关；因此针对某些患者，根据其回答问题所建立的个体化基本情况，检查前可以考虑停药。

非侵入性诊断工具为下尿路功能障碍的模式提供了第一印象。尿动力学检查前通常推荐记录3天的排尿日记。排尿日记记录排尿的次数、尿量、尿失禁次数、尿垫使用情况和其他信息如液体摄入量，尿急程度和尿失禁程度。尿急的发生和感觉也可以被记录，因为它们可能发生在无意识漏尿过程中、或者在其之前。

这是一种评估尿失禁严重程度的非侵入性试验。试验过程中通过测量会阴部尿垫重量的增加（实验前、后称重）对漏尿量进行量化。然而迄今为止，对于NLUTD，关于试验时间（1小时、还是24-48小时）和方案（诱发动作还是正常日常活动）仍没有达成共识。

最大尿流率（maximum flow rate, Qmax）：指人工修正赝像后尿流率的最大测定值。平均尿流率（average flow rate, Qave）：指排尿量除以尿流时间所得的数值。尿流时间（flow time, TQ）：指可测量的实际发生尿流的时间。排尿时间（voiding time）：指整个排尿持续的时间，包括尿流中断的时间。排尿量：指经尿道排出的尿液总量。自由尿流率测定可以客观显示出尿流的模式（低的、间断的、正常的），在侵入性尿动力学检查前应该重复测量2-3次。只要允许，都应该进行自由尿流率测定（图2、图3）。

达峰时间（time to maximum flow, TQmax）:指从排尿开始到最大尿流率所用的时间。对于连续排尿患者，TQmax大约为排尿时间的三分之一。（见图2）

图注：Normal pattern：正常模式；Reduced flow：降低的尿流；Staccato：不连续尿流；Intermittent flow：间歇尿流

高流率尿流曲线：表现为正常尿流曲线放大，Qmax异常高，常见于逼尿肌过度活动(见图4)。

低长尿流曲线：表现为Qmax和Qave均降低，常见于膀胱流出道梗阻或逼尿肌收缩乏力（见图5）。

间断尿流曲线：表现为排尿呈间断模式，排尿时间延长，常见于腹压排尿或逼尿肌括约肌协同失调（见图6）。

逼尿肌-括约肌协同失调患者的尿流率曲线，该曲线特点为排尿时多次停顿、排尿时间延长、曲线变化不一、波形变化较快。与腹压排尿的区别是在两次最大尿流率间的膀胱压高于基线

尿流率测定前，建议记录排尿日记3天以上以了解患者平常排尿状况。排尿量在150～400ml时测得结果较可靠，故检查前应嘱受检查者适量饮水以获得满意的尿量。尿流率测定应充分尊重受检者的排尿隐私与排尿习惯，检查应在安静、隐蔽的环境中进行，检测程序后，医护人员回避。排尿体位：男性通常为立位，女性为坐位。采用转盘式尿流率计，尿线落点应尽量集中在容器侧壁。称重式尿流率计则应在每次检测完成后倒掉集尿杯内液体。

尿流率曲线持续时间小于2秒正负方向的变化应为赝像，需要人为校正，方法是以平均跨度超过2秒的光滑曲线加以校正。建议排尿后通过即刻导尿或B超进行残余尿测定，有助于评估膀胱排空功能（见图8）。

残余尿(Post-void Residual, PVR)通常在自由尿流率测定后进行。虽然经尿道插管被认为是PVR测定的金标准，但可能引起病人不适和带来尿路感染以及创伤的风险。因为这些原因，非侵入性的超声膀胱容积测定在临床实践中被广泛应用。超声膀胱容积评估可通过两种方式进行，一是采用实时超声直接探测显影膀胱、或者通过一种便携式的膀胱扫描仪自动计算膀胱容积而不用直接显影膀胱。

当经腹进行下尿路的实时超声扫描时，通过横断面和矢状面扫描可以测定膀胱的高度、宽度和深度。这三个直径再乘以一个校正系数0.7，计算出不完全充盈下非球形膀胱的容量。该公式可能是最简单的超声测定PVR容积的公式。