【EAU2021】肿瘤的影像学检查 | 肾癌指南（3）

大多数肾脏肿瘤是在因为其它原因进行腹部超声或CT检查时得以诊断的（LE：3）。肾脏肿块在影像学上分为实性或囊性。

对于实性肾脏肿块，区分恶性病变的最重要标准是病灶存在强化（LE：3）。通常超声、CT和MRI都可用于检测和获取肾脏肿块特征信息。多数肾脏肿块仅通过影像即可准确诊断。

CT或MRI用于获取肾脏肿块特征信息。必须结合非增强扫描以及使用静脉造影剂后的早期动脉相和肾实质期的影像来显示病灶是否强化。在CT成像中，通过比较对比剂给药前后的CT值来确定肾脏肿块的强化。实体肿瘤中CT值变化大于或等于15 HU的部分视为存在强化且需要重点关注（LE：3）。CT或MRI可以准确诊断RCC，但不能可靠地将恶性肾肿瘤与嗜酸细胞瘤和乏脂性AML区分开来（LE：3）。腹部CT能够提供以下信息：

当需要有关肾脏血供的详细信息时，腹部增强CT血管造影是很有用的。如果CT的结果不确定，则超声造影（CEUS）是进一步明确肾脏病变的有价值的备选方法（LE：1b）。

如果CT无法很好地明确下腔静脉（IVC）瘤栓的程度，MRI可能会提供有关静脉受累的其他信息。在MRI中，高分辨率T2加权图像尤其能够更好地显现最上端的瘤栓，因为强化的血流可能由于下腔静脉中广泛的闭塞性瘤栓形成而减少。T2加权图像本身所具有的内在对比特性也使得病灶更好地显现。

对静脉CT造影剂过敏的患者和无肾功能衰竭的妊娠患者有指证进行MRI（LE：3）。MRI可以在没有辐射的情况下动态增强评估。目前正在研究将先进的MRI技术，如弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像，应用于肾脏肿块的评估。最近，有报道基于多参数MRI（mpMRI）在肾脏小肿块中通过透明细胞似然评分（ccLS）来诊断透明细胞肾细胞癌（ccRCC）。ccLS分为5级，范围从“极不可能”到“极为可能”，用来评估肿块为ccRCC的可能性。作者前瞻性地验证了ccLS在57例cT1a肿瘤患者中的诊断性能，并发现其具有较高的诊断准确性。在一项包括各种大小和分期肿瘤的更大规模的回顾性队列中（n = 434），基于mpMRI的ccLS的诊断性能得到了进一步验证，并且发现ccLS是鉴别ccRCC的独立预后因素。该系统具有广阔的应用前景，值得进一步验证。

对于诊断复杂的肾囊肿（Bosniak IIF-III级），MRI可能更有优势。在这些情况下，CT的准确性有限，灵敏度（36％）和特异性（76％；κ= 0.11）差。由于对强化的敏感性较高，MRI显示出71％的灵敏度和91％的特异性（κ= 0.64）。超声造影显示出高灵敏度（100％）和特异性（97％），阴性预测值为100％（κ= 0.95）。

对于担心频繁进行CT扫描导致辐射暴露的年轻患者，可以提供MRI作为替代方法，尽管仅存在有限的数据认为诊断检查中的辐射暴露与继发性癌症的发展相关。

肾动脉造影和下腔静脉造影在某些RCC患者的诊断检查中作用有限（LE：3）。对于有肾功能受损迹象的患者，应考虑放射性核素肾图和总肾功能评估以优化治疗决策（LE：2a）。不建议使用正电子发射断层扫描（PET）（LE：1b）。

胸部CT能够准确地对胸部转移灶进行分期（LE：3）。已有研究提出根据肿瘤的大小、临床分期和全身症状的存在与否，使用列线图来计算肺转移的风险。这些是基于大型回顾性数据集得出的结论，并建议不伴全身症状、贫血或血小板增多症的cT1a和cN0患者可以不做CT检查，因为其肺转移的发生率较低（<1％）。普遍认为大多数骨转移在诊断时都是有症状的。因此，一般不需要常规进行骨显像（LE：3）。但是，在存在特定临床体征和症状或实验室检查结果的情况下，可能需要进行骨扫描、脑部CT或MRI（LE：3）。最近一项前瞻性盲法对照研究中，92例连续纳入的转移性肾细胞癌（mRCC）患者接受了一线药物血管内皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂（VEGFR-TKI）的治疗（中位随访时间35个月），结果发现与常规胸部、腹部、盆腔增强CT相比，全身DWI/MRI能够检测出更多的骨转移灶，而转移灶的数量多是无进展生存期（PFS）和OS的独立预后因素。

该系统根据CT影像学表现将肾脏囊性肿块分为五级，以预测其恶性风险程度（LE：3），并主张针对其分级进行治疗（表5.1）。目前已经提出了更新版的Bosniak分级，其强化了分类并包括了MRI诊断标准，但仍需进一步验证。囊性肾脏肿瘤的处理在3.4.7节中讨论。

表5.1:肾脏囊性肿块的Bosniak分级

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