RAUS专栏｜腰部肌肉的影像解剖学03

二、11肋间切口（Turner-Warwick切口，或12肋上切口）

经腰切口有数种，暴露策略的核心都是如何处理肋弓、胸腰肌肉及胸膜。11肋间切口是其中最经典的一个腰部切口，对肾脏中上部及膈下后腹膜腔区域暴露较好。如果暴露需要，或者12肋过短，也可经11肋上，即10肋间切口，这在肌肉处理上相似，但很难做到无损处理胸膜。

今天的腔镜时代，该入路主要作为一个补充，或特殊情况下采用，比如腔镜中转开放手术；或肾结核，为避免腔镜下肾脏破裂，造成菌落种植；如腔镜肾部分切除如果遇到困难时（特别是绝对禁忌症下），开放手术可以放入冰块，使肾脏降温，进而获得更长的热缺血时间。另外，有时高年资医师仍会偏好开放手术。总的来说，需要掌握，但确实机会越来越少，尤其是近两三年同行们偏爱经腹手术的情况下。

图42 几种典型的经腰切口，本节重点讲第一种

首先，在总体暴露策略上，经典的11肋间切口可以取单纯的侧卧位，而无需如上图一样取扭身位，除非是胸腹联合切口。其背侧缘应该到骶棘肌外缘，这比有的参考书中描述的腋后线更靠近背侧，而这是其暴露策略的基本要求。正如前文所述，该切口需将肋骨周围的主要肌肉和韧带离断，仅保留肋头关节，以进行旋转，才能获得期待的暴露范围。这当中必须要游离和切断肋角部韧带，而其对应的位置在骶棘肌外侧缘水平线。

其腹侧可达腹直肌外缘，目的是扩大入口、暴露和处理肾脏及肾蒂腹侧。具体可以根据病例的暴露需要而调整切口长度。

图43 切口的腹侧可达腹直肌外缘

下面来看层次及毗邻关系。术中注意逐层切开，避免错层，及时识别各肌肉平面的神经血管、胸膜、腹膜等结构。在上下和左右定位上，主要是依着肋骨及其延长线走行。这当中需注意，切开皮肤和皮下组织后，须再次触摸肋骨，确认切口位置正确。尤其在肥胖患者，偏移并不少见。

图44 切开皮下组织后，再次触摸肋骨并定位

因为腹外斜肌和腹内斜肌之间的间隙相对容易识别，先打开腹侧的腹外斜肌，注意逐层切开。再打开腹内斜肌，其深面可能会遇到肋间神经和血管，取决于切口的走行。血管可以离断，神经尽量保留，特别是小儿。

图45 腹外斜肌切开通常不会明显回缩

图46 打开腹内斜肌时，需留意其深面的血管神经

 腹壁的三层肌肉当中，当完全切开后，回缩最明显的是腹内斜肌，通常会藏在腹外斜肌和腹横肌之间。特别是缝合中，可能会出现漏缝，进而造成术后的切口疝。因此，在关闭切口时，一则摇低腰桥，降低肌肉张力。二则主动将腹内斜肌牵出并钳夹，避免漏缝。之所以会出现这种情况，是因为腹内斜肌的走行和切口走行接近垂直相交，肌肉的自然回缩量更大。

图47 示腹内斜肌和切口的交线更垂直

图48 腹外斜肌走行和切口走行更加平行些

打开腹横肌的位置要在腋中线背侧。这是因为其深面的腹膜反折通常在腋中线的腹侧，这个位置打开不大会损伤腹膜。但就像肾后结肠的位移关系，腹膜反折也可能出现在腋中线以后。术前对此阅片还是必要的。

通常是打开一个小口，然后手指伸入后腹腔，贴腹横肌的深面，将腹膜推离。在炎症反应明显时，特别是像脓肾、肾结核，动作宜缓慢，不宜暴力。

我们来看看百年前的大师Hugh Young的手术，熟悉吴阶平院士著作或文章的话，对他的老师应该很熟悉。

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切口背侧的背阔肌等肌肉可以和腹侧一并处理，也可以在腹侧进入后腹腔后，再返回来处理，优点是可以从这些肌肉结构的深面进行操作。

图49 腹侧进进入后腹腔，再返头操作，可获得更大的操作空间

背侧的背阔肌和下后锯肌处理相对容易，不过两者的识别需仔细。处理的难点是肋间肌。一是定位，贴着12肋上操作；二是手指向两侧用力，将两肋骨分开，拉开肋间肌并使其变薄，使其深面的胸膜更加容易看到。三是薄切，电刀调低能量，不要使用Spray模式。也可以贴着肋骨缓慢而有力的钝形分离。

图50 肋间肌的处理是重点

图51 钝形推离肋间肌

看到胸膜后，注意保护的前提下，将肋间肌向背侧逐渐打开，到肋角处。再打开其深面的膈肌。就将切口范围内的体表到后腹腔的结构完全处理好了，上牵开器后就可进行下一步的操作了。

再来看看连续的影像下、上述各结构的表现，短的红色箭头示该层面的切口位置。您可以找一些病人，以实例来熟悉这些解剖和它们彼此间的相互关系。

图52 切口起自骶棘肌外缘和12肋上缘的交汇处，红箭头示该层面切口位置，下同

肋角可以视为肋骨从背侧到腰部的转角，为保证肋骨的旋转和切口的暴露范围，切口背侧必须到这个位置。

图53 肋角及附着于肋骨上的下后锯肌及膈肌

在本切口范围内，膈肌从内侧、头侧附着于12肋。而且这个附着点是的外侧弓状韧带的一部分，它有个著名的兄弟叫内侧弓状韧带，可以用来在后腹腔镜下进行肾动脉的定位。外侧弓状韧带在12肋的附着点约在其中外2/3处，内侧附着点是腰1椎体横突。两者之间是腰方肌。外侧弓状韧带处的膈肌构成肋膈隐窝的内侧，其肌纤维和肋间内肌、肋间最内肌及腹横肌体系相互交织。

图54 膈肌与12肋的关系及相关解剖结构

图55示膈肌相关结构及肋间内外肌之间的血管神经平面

图56 腰1椎体横突为外侧弓状韧带的内侧附着点

图57 外侧弓状韧带压着腰方肌

图58 肌纤维或其筋膜的交织，是各肌肉发育中迁移的结果

图59 腹内斜肌的后缘在各肋下差别较大

图60 腹横肌约在腋中线移行为腰背筋膜，注意其和腹膜反折的对应关系

图61 肾周筋膜及腹膜反折在梗阻、肾周炎症、或有糖尿病等时明显

图62 腹膜反折内首先是结肠

图63 该处腹壁三层肌肉结构清楚，腹侧生肌节在该处没有复杂的胚胎学变化

图64 示切口腹侧部的暴露

图65 切口腹侧端约在脐水平、腹直肌外缘