RAUS专栏｜肾周间隙的层面与毗邻01

泌尿外科医师认识肾周间隙的一个重要角度是肾手术的路径和切除范围。1963年Charles Robson教授在提出肾根治术的原则时（图1-2），关注点之一是肾周脂肪及其表面的腹膜（描述为The perinephric fat and overlying peritoneum）^[1-2]，并没有明确提到肾前筋膜，开放手术时代，难以辨清这样的膜。

但在解剖学角度，19世纪就已经对肾周筋膜进行了研究，多位科学家做出了一系列成就。罗马尼亚解剖学家Dimitrie Gerota（图3）是他们当中最出名的，通常我们把肾周筋膜称为Gerota筋膜。但准确来说，Gerota筋膜是指肾前筋膜。而肾周筋膜中最先被认识的是肾后筋膜，奥地利解剖学家Emil Zuckerkandl（图3）最先发表了关于肾后筋膜的研究（和副神经节瘤有关的Zuckerkandl体，也是他发现的）。而十多年后，Dimitrie Gerota教授才正式提出肾前筋膜，所以用他的名字为肾前筋膜命名，肾后筋膜则被称为Zuckerkandl fascia^[3]。 

在筋膜解剖的基础上，传统解剖学将后腹腔分为三个腔室：肾旁前间隙（Anterior pararenal space）、肾周间隙(Perirenal space)和肾旁后间隙(Posterior pararenal)，即三腔室理论（Tricompartmental theory）^[4]。发表于1972年的Myers教授的这篇文献已被引用100多次，当时正是CT发展的初期，可以较清晰的观察这些相关的筋膜结构，而使这一概念被广泛接受。但随着影像技术的进步和广泛应用，发现积液等后腹腔病理变化可以跨腔室、跨区域、跨侧别播散，而三腔室理论对此不能有效解释。而腔镜的放大作用使得对筋膜的认识进入活体解剖阶段，也常有迷惑之处，这都对该理论提出挑战。

影像学家最先提出筋膜间平面理论（Interfascial planes）^[5]，虽然这一理论仍有一些不完善之处，但已可以更好的理解当前的临床发现，并能指导应用，逐渐被学界接受^[6]。特别是近些年有些研究者从胚胎学、组织学进行了不少研究，出现了一些新的成果^[7-8]。在本节，作者将筋膜平面的基础理论和这些新进展与手术结合，带入外科医生的思路里，来尝试解释一些手术和临床所见。管中窥豹，欢迎指导、交流！

从外科角度，以肾脏冠状面为参照，筋膜间平面更多。分别有肾旁前间隙、肾前筋膜和肾周脂肪间隙、肾周脂肪与肾脏腹侧面间隙、肾周脂肪与肾脏背侧间隙、肾后筋膜与肾周脂肪间隙、肾后筋膜与腰大肌筋膜间隙、腰大肌后间隙。如何进入这些平面？答案在于我们前一节讨论的后腹腔的底层，它与这些平面大致垂直。适当的切开底层的筋膜，能进入这些间隙。因而，底层是进入这些间隙的基地。

先简单回顾胚胎学过程。肾脏是在胚胎5周时，由后肾的输尿管芽（Ureteric bud）和生后肾组织（Metanephrogenic tissue）发育而来的。输尿管芽位于中肾管末端，在泄殖腔附近，也就是在直肠、尿道水平。随后逐渐上升、旋转并增大，这些活动所形成的剪切力，诱导原始腹膜后结缔组织中基层发育为肾周筋膜，这就是所谓的“迁移筋膜”（migration fascia）。这是关于筋膜的一个重要的胚胎和解剖学特点，即筋膜的形成及其形态，依其邻近器官和结构在发育过程中的形态变化而变化。

经典解剖学认为肾前筋膜和肾后筋膜在侧方融合，形成侧椎筋膜，并向腹侧延伸，走行于腹横筋膜和壁腹膜之间。从成体解剖学角度看，确实如此，并且，和腹膜反折一样，侧椎筋膜是后腹腔底层的另外一个重要结构。但是腔镜下并不能直接辨清侧椎筋膜的边界，而是依靠腹膜后反折来间接判断。通常在肾中极水平，腹膜反折的背侧切开，可以由此进入肾前间隙。

切开线与腹膜反折的距离是个问题，张旭教授的手术学上并没有明确说明。依据对张教授手术录像的反复学习，和作者个人的体会，约为0.5-1cm处。切开后可见到典型的网格状纤维，这是肾前间隙。获得间隙后，再以之为参照，进行侧椎筋膜的扩大切开和整个平面的扩大。

那为什么是0.5-1cm处切开呢？从这里切开，是不是就肯定可以寻获肾前间隙呢？

张旭教授、邱剑光教授、高新教授等专家早期开展后腹腔镜手术时，即进行了筋膜解剖的研究。张教授通过大量的手术，发现肾周筋膜和侧椎筋膜与周围结构，包括融合筋膜、腰部肌肉等的关系有三种类型。有13%的患者，按前述位置切开，也看不到典型的肾前间隙结构！张教授将之定为3型。而Meyers教授描述的1型，只有约22%。

更多的患者是肾后筋膜分层，不在该位置切开——比如更靠近背侧——也能见到网格状纤维。张教授分其为2型，他的手术学有详细描述。而对于2型结构的解释，张教授和邱教授的思路不同。张旭教授认为是肾后筋膜分层，而邱教授认为两层分别是肾后筋膜和侧椎筋膜，分别发自于腰大肌和腰方肌，也就是说侧椎筋膜并非是肾前后筋膜融合之后形成的，而是和肾后筋膜并行。

这两种思路都和传统的Meyers的理论不符，那到底哪种解释更合理呢？或者还有其它解释吗？

还是回到组织胚胎学。腹膜后的各筋膜由腹膜后结缔组织发育而来，后者分为内、中、外三个基层（Inner stratum、Intermediate stratum、Outer stratum），请参见本人主译的《辛曼泌尿外科解剖图谱》。但这三个基层并无明确界限，而是同在一片均质、疏松的结缔组织（Homogeneous loose mesenchymal tissues，图4）当中，依据位置和成体解剖特点进行的划分。随着肾脏等脏器的迁移，疏松结缔组织的局部增厚，到10周时，先出现初级的肾周筋膜和腹横筋膜(图5)。但此时在两者之间的结构还是均质的疏松结缔组织。12周时，两筋膜结构逐渐清晰^[8]，且两者间结缔组织中出现一些细胞密集区域（The cell-rich area）（图6），放大倍数后可见其间有较丰富的血管（图7）。组织学图片均摘自参考文献8。

注意，这时还没有侧椎筋膜，而肾周筋膜形态逐渐完整，如何再发育出一个尾巴一样的筋膜出来？变化来自于上图的这些细胞密集区域，它们继续发育，成为腰部原始脂肪垫（the primitive adipose tissue of the flank pad），其间丰富的脉管组织是其基础。而由脂肪垫形成的剪切力，可能还包括一些分子生物学机制，促使其内侧出现了一层新的筋膜，即侧椎筋膜（图8）。它在约23-25周出现，从时间差上也否认了侧椎筋膜由肾前后筋膜融合而成的观点。

侧椎筋膜的胚胎学研究可以帮助理解术中的发现。如果侧椎筋膜和肾后筋膜保持这个距离，并行走行，就是2型，如图9所示。

而如果侧椎筋膜和肾周筋膜进一步靠近、融合——这在筋膜发育中是常见的情形——则两者合而成为一层筋膜，是为1型（图10）。其中的双向箭头示后腹腔镜下的切开位置，在这个范围内都可以。从组织学看，这个范围是腹侧融合筋膜（腹膜反折）和肾周筋膜之间的纤维组织，其厚度通常约在1cm以内。而为避免打开腹膜，通常会在其背侧设置一个安全的距离，前述的切开位置0.5-1cm由此而来。

而如果肾前筋膜和其腹侧的融合筋膜（腹膜反折）进一步融合，侧椎筋膜也和肾周筋膜融合，即图9中的三角形回收为一个点，则是3型（图11）。

但目前没有研究可以说明这个细胞密集区域（图6-7）是如何形成的，是否和肾脏形态变化有关，或其它机制，都不明确。筋膜的研究中还有很多空白。从组织学和成体解剖看，腰脂肪垫处在外侧的腹横筋膜、背侧的腰方肌、内侧的肾后筋膜、腹侧的结肠及其系膜和腹膜围合的区域内，它们的形态、相互位置变化也将会影响脂肪垫的形态，进而影响侧椎筋膜。

一个例子是肾后结肠，多伴有侧椎筋膜的缺失^[9]。这可能和这类患者肾脏和腹横筋膜的距离较远有关，结肠旋转到更靠近背侧的位置（约在12周，此时侧椎筋膜尚未发育），此时后腹腔中，疏松结缔组织的发育和肾脏抵近时不同，无法发育形成脂肪垫和侧椎筋膜。而肾后结肠较少出现在右侧，可能与右肾和体壁的距离比左侧小有关。右肾位置低，而腰大肌越向尾侧越粗大，将肾脏及其周围脂肪组织向腹侧、外侧顶。

肾后结肠少见，马蹄肾容易看到这种表现。如果马蹄肾周围脂肪发育好，和体壁距离短，则结肠多位于其腹侧。相反的，脂肪发育差，则肾后结肠多见。