男性青春期发育和发育异常的处理
男性常常受外生殖器发育不良、第二性征不足困扰，成年后容易发生性腺功能减退，伴有勃起功能障碍，男性不育等，严重影响男性健康。
从胚胎分化到成人要经历四个关键阶段（7-14周分化、15-40周早期发育、0岁-青春期前静默、青春期成熟发育），青春期发育是性分化发育的第四个阶段，也是最为关键的阶段。
一、男性青春期发育
睾丸分化基因（SRY）和外生殖器分化雄激素决定。青春期发育包括了生殖功能、躯体器官和精神心理等方面的巨变，是男孩成熟为男人的全过程。
下丘脑性腺调节中枢的敏感性下降，导致促性腺激素和性激素的分泌增加，达到更高水平上的负反馈平衡，下丘脑GnRH神经元活化→垂体分泌促性腺激素，致使性腺发育成熟；性腺分泌性激素，使附属性腺及第二性征发育。
男性青春期发育机制仍未完全清楚，是大脑多种神经核与下丘脑神经内分泌细胞间相互作用的结果，受环境和代谢因素的影响，与瘦素和褪黑激素对Kisspeptin及gpr-54的调节、Kisspeptin-gpr-54对GnRH神经元的控制和HPT轴的适时活化等有关。
1.青春期发育的标志
肾上腺皮质网状带雄性激素（ACTH控制的DHEA，DHEAS，雄烯二酮和雄酮）在青春期开始前1~2年（约在9~10岁时）显著增高，肾上腺分泌的雄激素与阴毛和腋毛的生长有关。
（1）青春期启动的标志
内在因素：与非快速动眼相睡眠相关的GnRH脉冲分泌峰（每90min），LH和FSH（增高更明显）亦出现和GnRH同步的分泌脉冲；
外在表现：阴囊增大，变红而痒，睾丸增大（长径超过2.5cm或容积大于4ml）。
（2）阴毛的发育分级
P1：无阴毛；
P2：阴茎根部有少数着色不深的长毛；
P3：毛色变黑，变粗，扩展至耻骨联合；
P4：毛的特征和成人相同，但是覆盖的面积较小，尚未扩展至股内侧面；
P5：毛的分布为三角形，向下已扩展至股内侧面。
（3）外生殖器的发育分级
G1：青春期前状态；
G2：睾丸开始长大，长径大于2.5cm，阴囊增大，肤色变红；
G3：阴茎开始生长，增大增粗，睾丸和阴囊进一步生长；
G4：阴茎头开始发育，阴茎睾丸阴囊进一步生长，阴囊皮肤皱褶，色素加深；
G5：生殖器的大小和形态如成人。
2.精液的产生与精子成熟
青春期发育伴随睾酮水平上升，附睾、输精管、前列腺及精囊腺结构逐渐发育，首次射精出现于青春期启动后12个月，精液量少，多不含精子，随着青春期进展，精液质量提高，首次射精后24个月，精子质量可达到成人水平。
3.身高的骤生因素
青春期前身高发育依赖于生长激素，青春期出现身高生长加速，青春期骤长约在青春期启动后2年开始，在G4期达到最高生长速度（平均10cm/年），男孩骤长的动力是雄激素（加速度），同时还需要适量的甲状腺激素和肾上腺皮质激素。
二、青春期发育异常
青春期发育异常常见青春期发育迟缓和性早熟。
青春期延迟是男孩14岁及以上，睾丸长径 < 2.5cm 或体积< 4mL ，阴毛未现；而性早熟是男孩9岁之前，睾丸体积>4ml，或阴毛发育。男孩常见青春期发育迟缓，女孩多见性早熟。
1.病因
青春期发育迟缓原因分为生理性（体质性发育延迟（时钟慢））和病理性（下丘脑-垂体疾病、性腺功能减退症、雄激素不敏感综合征）。
（1）生理性：
体质性青春期发育延迟是青春期延迟最常见的原因，发生率为1/40，其病理生理基础是GnRH脉冲式分泌增高的延迟，属常染色体性腺显性遗传。
（2）病理性：
继发性（下丘脑-垂体及以上）性腺功能减退症：最常见，启动障碍；
原发性（睾丸）性腺功能减退症：少见，能启动，可能发育慢、不完全；
雄激素不敏感综合征：部分型，罕见，能启动，发育障碍或不完全。
2.诊断
青春期发育异常男童就诊后要仔细询问出生及生长发育史、智力水平、腮腺炎睾丸炎史、用药史、嗅觉、家族史及家长对疾病的认识和治疗期望。关注患儿身高、体重、四肢长度、皮肤、嗓音、胡须、腋毛、阴毛、乳房发育、阴囊、睾丸、阴茎等。
检查血清LH、FSH、T、T3、T4、TSH，ACTH、皮质醇、GH、骨龄片、精液常规、B超等，高促查染色体核型（LH、FSH高于正常者），低促关注下丘脑、鞍区及垂体有无肿瘤及发育异常（LH、FSH低于正常者）。
3.治疗
青春期发育异常治疗可以选择观察等待和临床干预。
（1）观察等待：
减少人为干预，可能等到自然启动发育，但身体、第二性征发育慢于同龄人，可能导致心理不良影响，影响学习成绩和体能健康。
（2）临床干预：
全模拟：GnRH脉冲泵（25ng/kg/2hr始），适用于下丘脑异常者；
部分模拟：rFSH（hMG）、hCG，适用于下丘脑或垂体异常者，hCG治疗也宜从小剂量（如500IU/次，2次/周）起始；
终端模拟（睾酮替代或补充）：适用于睾丸异常或睾酮受体异常者。建议口服十一酸睾酮（80mg~160mg/日），模拟青春发育早期雄激素分泌模式。
【参考文献】
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作者简介
刘贵中，天津大学津南医院泌尿外科，副主任医师，医学博士。
中国性学会性医学分会委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，天津市性科学协会男科分会常务委员，天津市中西医结合学会生殖与性医学专业委员会委员，天津市医学会男科学分会委员。
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编辑：王靖
审核：李升