良性前列腺增生诊断与治疗解读 | 《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》读后感
《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》由中华医学会泌尿外科学分会、中国医师协会泌尿外科医师分会和中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会共同发出，此指南不仅呈现了大量高深精进的泌尿知识，让泌尿同道收获丰硕，受益匪浅，同时，还给我们提出许多需要继续思考的问题。现就良性前列腺增生诊断与治疗部分，浅谈一下2019版指南有哪些值得我们细品的地方……
诊断（一）--良性前列腺增生诊断的初始评估
1、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估之病史询问，增加了下表。
2、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估之体格检查，增加了下表。
3、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估之尿常规，增加了下表。
4、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估之PSA，增加了下表。
5、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估之前列腺超声检查，增加了下表。
6、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估，新增了残余尿量测定，通常采用50ml作为残余尿是否阳性的标准。
7、2019版指南的良性前列腺增生诊断的初始评估之尿流率检查，将尿流率检查两项主要指标由2014版的最大尿流率和平均尿流率更改为2019版的最大尿流率和尿量。
诊断（二）--根据初始评估结果需要的进一步检查
1、排尿日记：以夜尿或尿频为主的下尿路症状患者应记录排尿日记，也就是说以储尿期症状为主的LUTS患者，应该记录排尿日记。经典的办法，可以鉴别生理性尿频，尿崩症，夜尿增多症，膀胱容量减少。与2014版比较没有变化。
2、肾功能检测：由2014版的血肌酐增加到2019版的血肌酐及估算肾小球滤过率。并且描述了LUTS与肾功能不全的关系。
3、静脉尿路造影：LUTS患者伴有反复泌尿系感染，镜下或者肉眼血尿，怀疑肾积水或者输尿管扩张反流，泌尿系结石应行此项检查。与2014版比较没有变化。
4、尿道造影：怀疑尿道狭窄时建议此项检查。与2014版比较没有变化。
5、尿动力学检查：增加了下表。
6、尿道膀胱镜检查：增加了下表。
7、上尿路超声检查：增加了下表。
8、最后，2019版指南良性前列腺增生诊断流程图有所改变。从下面BPH诊断流程图可以发现，BPH的诊断最终都归到LUTS的某一期或者某个环节，真正的将BPH与LUTS联系在一起。
治疗--BPH的非手术治疗
良性前列腺增生的非手术治疗包括观察等待和行为及饮食调整两种主要方式。2019版指南较2014版指南增加了行为及饮食调整的方式。
1、观察等待
主要内容包括患者教育、生活方式指导、定期监测等。对于大多数BPH患者来说，观察等待是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显的时候。
（1）推荐意见：IPSS≤7或者IPSS≥8，但生活质量尚未受到影响的患者。2019版指南新增了接受观察等待之前，要排除相关肿瘤及严重泌尿生殖系疾病。
（2）临床疗效：接受观察等待的患者在随访至1年时，85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展。
（3）观察等待的内容
1）患者教育：下尿路症状与BPH的临床进展，重点要让患者了解观察等待的效果及预后。同时还应提供前列腺癌相关知识。
2）生活方式的指导：a.加强生活护理 b.伴有便秘者应同时处理。2019版指南简化了生活方式的指导。
3）合理用药的指导：2019版指南增加了治疗高血压的利尿药的用药指导。
4）定期监测：观察等待开始后第6个月进行第一次监测，以后每年进行一次。
2019版指南观察等待方式适用于大多数的BPH患者，尤其是主观症状不重的患者。但是在选择观察等待治疗方式之前，必须要排除BPH相关并发症（例如：临床上可以见到有些患者体检发现已经出现双肾积水，但下尿路症状不重），同时也要排除相关肿瘤（例如：临床上BPH手术的同时往往会发现膀胱肿瘤）和严重泌尿生殖系疾病（例如：BPH引起血尿的情况要与尿结石、肾癌、肾盂癌鉴别；BPH引起的反复泌尿系感染的情况要排除肾结核情况）。在临床疗效上，5年有35%的患者发生临床进展，3年有24%的患者接受手术治疗，说明BPH患者随着年龄的增长，手术的发生率也会升高。也说明了定期监测的重要性。
2、行为改进及饮食调整
（1）行为改进：包括憋尿、二次排尿及尿道挤压等。
①体育锻炼、戒烟可以改善LUTS；肥胖患者减轻体重可以减轻尿失禁症状。
②膀胱训练：尿频患者可以适当憋尿，改善储尿期症状。
③优化排尿习惯：尿不尽患者可以放松排尿、二次排尿和尿后尿道挤压。
④精神放松训练：尿急患者可以分散尿意感觉，挤捏阴茎、呼吸训练和会阴加压。
⑤盆底功能训练：可以改善储尿期症状。
⑥排尿日记或频率尿量表：以储尿期症状为主的LUTS患者推荐使用。
（2）饮食调整
①改变生活嗜好：避免或减少咖啡、酒、辛辣食物摄入。
②合理的液体摄入：适当限水，可以缓解尿频；夜间及外出前，适度限水。
2019版指南新增了行为改进及饮食调整，对于观察等待的患者或者在治疗前、治疗中，能够有效的缓解LUTS，尤其是行为改进，能够针对不同的症状，选择相应的改进方式，是一种安全有效的选择。
3、药物引起排尿困难
下图所示，扩张血管药物可以使前列腺充血，增加尿道阻力，增加排尿困难。但是α1受体阻断剂除外，例如特拉唑嗪，既能通过阻断血管平滑肌α1受体，起到直接舒张血管平滑肌作用，使血管扩张。又能作用于尿道、膀胱颈及前列腺平滑肌α1受体，起到缓解排尿困难作用。
总结，针对某些药物的副作用，影响膀胱逼尿肌及括约肌功能，妨碍排尿过程,加重排尿困难，甚至发生尿潴留。现进行了归类汇总，避免使用的药物指导如下。
心脑血管药物：可以抑制膀胱收缩，松弛前列腺平滑肌，使前列腺充血，进而压迫尿道导致排尿困难。例如：硝普钠、硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平、维拉帕米，丙吡胺。
抗过敏药：具有抗胆碱作用，可以使内脏平滑肌松弛，也能使膀胱逼尿肌和膀胱括约肌的肌张力显著下降。例如：苯海拉明、扑尔敏、非那根、抗敏胺，在一些感冒药中都含有扑尔敏成分，如：速效伤风胶囊、感冒通、康泰克、克感敏。
抗抑郁药：可通过抑制去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)再摄取而增加突触间隙的浓度，抑制支配膀胱的副交感神经节前纤维，从而抑制逼尿肌收缩，加重排尿困难。例如：阿密替林、多虑平、氯丙嗪、丙咪嗪、氯米帕明、舍曲林。
抗焦虑药：能使膀胱逼尿肌的肌张力下降。例如：氯美扎酮、匹莫齐特。
抗精神分裂症药物: 具有抗胆碱作用。例如：利培酮。
抗癫痫药：氯硝安定、加巴喷丁。
抗帕金森药物：金刚烷胺、苯海索。
抗偏头痛药物：有较强的抗胆碱作用，它能抑制膀胱平滑肌收缩。例如:苯噻啶。
平喘类药物：抑制膀胱逼尿肌细胞内的磷酸二酯酶，使膀胱逼尿肌松弛而导致排尿困难。例如：氨茶碱、麻黄素、异丙喘宁。
胃肠解痉镇痛类药物：为M 胆碱受体阻断药，可阻碍乙酰胆碱与膀胱逼尿肌、尿道内括约肌中的 M 胆碱受体结合，导致膀胱逼尿肌松弛、尿道内括约肌收缩，故可导致排尿困难。例如：阿托品、颠茄、东莨菪碱、654-2、普鲁本辛。
强效利尿药：由于过度利尿后引起的低血钾，进而导致逼尿肌无力。例如：速尿、利尿酸。
镇静催眠药：治疗剂量致尿潴留、排尿困难的原因可能是引起膀胱逼尿肌的轻度松弛，致使排尿困难，严重者发生尿潴留。而中毒剂量致尿潴留的机理可能是脑部兴奋机能减弱，抑制脑干网状结构，排尿中枢性抑制，无排尿感，造成膀胱高度充盈扩张，膀胱肌无力，排尿不能。例如：地西泮。
其他药物：异烟肼、麻黄碱、肾上腺素、吗啡、维脑路通、中药枳实、酒精等都有不同程度影响排尿功能。
4、药物引起的排尿困难的治疗及预后
出现排尿困难的患者均根据病情需要减量或停用，采用腹部按摩、热敷等方法改善排尿困难症状，老年男性患者给予非那雄胺、黄酮哌酯及哈乐口服，女性患者可给予黄酮哌酯口服。经上述处置仍不能自行排尿则应行导尿处置。药物引起的排尿困难，当停药后，大多数三天到一周内就可以消失。
这些重要内容的更新，对良性前列腺增生的临床治疗和整个下尿路的处理都有着重要的指导意义。
相信在2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》的指导下，我国的泌尿外科事业，能够快速发展，早日实现健康中国的奋斗目标！在此，再次感谢泌尿外科前辈们的辛勤付出与宝贵经验！
参考文献：
2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》
---作者简介---
王欣，副主任医师，泌尿外科硕士研究生。
先后多次到北京大学人民医院、北京中日友好医院、北京陆军总医院、天津医科大学附属第二医院、河北医科大学附属第二医院等国内、省内顶尖泌尿外科中心研修学习。尤其注重经验总结及学术交流，发表国家级、省级学术论文10余篇。
擅长泌尿系疾病的微创手术治疗：经皮肾镜、输尿管软镜治疗泌尿系结石；经尿道前列腺激光剜除治疗前列腺增生症；泌尿系肿瘤的内分泌、化疗、微创手术等综合治疗；精囊镜治疗男性血精；无张力吊带治疗女性压力性尿失禁等。
学术兼职：河北省中西医结合学会心身委员会委员、河北省邯郸市抗癌协会泌尿男生殖肿瘤分会委员。
编辑：王靖
审核：王欣
终审：郭涛
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