《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》解读——良性前列腺增生（BPH）诊治进展

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性常见的排尿障碍性疾病。BPH的发病率随着年龄的增长而升高。随着国民经济水平的提高及社会老龄化的到来，我国BPH的总体发病率还将进一步升高。日益增长的患者人数是我们泌尿外科医生必须要面对的重要课题，也是“健康中国2030”奋斗目标必须要迈过的“坎”。因此，我们参考了《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019》（以下简称2019版指南），就近几年BPH的诊断与药物治疗部分的进展进行解读。

一、诊断

（一）初始评估

初始评估部分，2019版指南更新如下：第一，每一项评估内容下方以表格的形式增加了证据级别及推荐等级。第二，新增了残余尿量评估。2019版指南将50ml作为残余尿是否阳性的标准。第三，与2014版指南相比较，部分内容进行了更新和修改。如尿流率检查中放弃平均尿流率，而强调Qmax和尿量，其中Qmax更为重要。同时，也强调尿量的重要性，如果尿量低于150ml，Qmax将可能不准确，需要重新检查。

（二）进一步检查

需要进一步检查的内容包括：排尿日记、肾功能、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学、尿道膀胱镜和上尿路超声等内容。与2014版指南相比，这一部分内容变化不大，除增加了证据级别和推荐等级外，少部分内容进行了更新。如：肾功能评估中由2014版指南的单纯血肌酐检测，增加到2019版的血肌酐检测和估算肾小球滤过率。阐述了BPH患者LUTS与肾功能不全的关系。研究显示，有LUTS症状的患者中11%可能出现肾功能不全。

（三）BPH诊断流程图

2019版指南中，BPH诊断流程图改动较大。新版指南流程图中取消了推荐检查项目、可选检查项目及不推荐检查项目的提法，内容更简洁，操作性更强。

二、治疗

（一）非手术治疗

非手术治疗部分中，2019版指南明确提出观察等待之前，应排除相关肿瘤及严重泌尿生殖系统疾病。另外，2019版指南在非手术治疗部分中增加了比较具体、切实可行的行为改进及饮食调整方法。2019版指南更重视对患者的宣教和患者需要自己调整的内容（详见Table 1）。

（二）药物治疗

药物治疗部分，在原有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂（5-ARIs）、M受体拮抗剂、植物制剂、中药、联合治疗等内容外，2019版指南新增了磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5Is）、β3受体激动剂治疗BPH的内容。六类药物的作用机制见Figure 2。

①α受体阻滞剂

2019版指南对α受体亚型在人体内的分布进行详细的描述。膀胱颈及前列腺体内以α1A亚型为主，膀胱肌层以α1D为主，α1B主要分布在血管壁上。另外，当某一α受体阻滞剂治疗1月无效时，明确指出可调整药物剂量或更换药物种类，不再强调“不应继续使用”。最后，2019版指南更新了最新α受体阻滞剂临床疗效和并发症的循证医学证据和推荐级别。

②5-ARIs

2019版指南中这部分内容变化较小，除了新增了5-ARIs临床疗效和并发症的循证医学证据和推荐级别外，特别指出IPP可作为预测5-ARIs治疗主观症状和BOO疗效的有效指标，突入程度越高，疗效越差。另外，不再提5-ARIs的“副作用”，替换为“不良反应”。

③M受体拮抗剂

2019版指南中这部分内容没有显著变化，仅更新了临床疗效和并发症的循证医学证据和推荐级别。

④PDE-5Is

PDE-5Is是2019版指南中重点新增的内容。指南首先论述了PDE-5Is治疗BPH的作用机制，即通过增加细胞内单磷酸环鸟苷，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力；一氧化氮（NO）和磷酸二酯酶5（PDE-5）也可能改变脊髓的反射通路和尿道、前列腺及膀胱的神经传输。目前，欧洲已经批准他达拉非5mg，每日1次，用于LUTS的治疗。几项随机对照研究发现，他达拉非可减少IPSS、储尿和排尿期LUTS，但对Qmax没有作用。PDE-5Is短期效果较好，长期效果尚待研究。

⑤β3受体激动剂

β3受体激动剂也是2019版指南重点新增的内容。逼尿肌表达β3受体，后者兴奋后可以导致逼尿肌舒张。米拉贝隆是首个被FDA批准用于治疗膀胱过度活动症的β3受体激动剂，它可以在不增加急性尿潴留风险的前提下，显著改善患者尿频、尿急及急迫性尿失禁等储尿期症状。

⑥植物制剂及中药

2019版指南中这部分内容变化不大，删除普适泰的内容，更改为植物制剂主要为锯叶棕果实提取物等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。中药部分，建议参考中医或中西医结合指南开展治疗。治疗BPH的中药有很多，例如复方雪参胶囊、前列康胶囊等，都取得了一定的临床疗效。《良性前列腺增生症中西医融合药物治疗专家共识2021》指出，存在小腹针刺样疼痛、排尿困难、尿后滴沥等症状的BPH患者推荐使用复方雪参胶囊（3粒/次，tid）治疗。复方雪参胶囊可以显著缩小增生腺体，缓解相关症状，在IPSS评分、QoL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量等多个指标上具有显著的改善作用。

⑦联合治疗

2019版指南中，除了更新近几年联合治疗循证医学证据和推荐等级外，还增加了α1受体阻滞剂联合PDE-5Is、5-ARIs联合PDE-5Is治疗BPH的内容。对伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度LUTS的BPH患者，联合使用α1受体阻滞剂联合PDE-5Is，可以同时改善LUTS症状和勃起功能。但是非高选择性α1受体阻滞剂与PDE-5Is联合使用时，需警惕直立性低血压的发生。对伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度LUTS的患者，可以联合5-ARIs和PDE-5Is，药物耐受性良好。

（三）外科治疗

BPH的外科治疗部分也有很大的变化。首先，手术适应症方面，更加重视患者的主观症状。如果患者出现中-重度LUTS，并已明显影响生活质量，可选择外科手术治疗，特别是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗时，应选择手术治疗。原有出现并发症时建议手术治疗的手术适应症没有发生变化。

另外，BPH的手术方式也发生较大的变化，特别是激光治疗部分增加了大量的篇幅。这是因为，近几年无论在激光设备的成熟度方面，还是手术医生的手术理念和技术水平上，都有明显的突破。激光手术止血效果更好，对一些特殊人群，如合并高危因素的患者可能获益更多。因此经尿道前列腺激光手术有取代TURP成为BPH标准手术方式的潜力。

其他治疗方面，国内外很多学者也进行了很多的创新和尝试。2019版指南删减了经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术，增加了微创前列腺悬扩术、前列腺高能水切割术、前列腺水蒸气消融、前列腺动脉栓塞、前列腺内注射、腹腔镜/机器人辅助前列腺摘除术等。

三、小结

2019版指南在2014年版的基础上，明确提出各种诊治方法的循证医学证据级别和推荐等级。新指南中增加了近几年BPH诊治的新进展，特别是PDE-5Is和β3受体激动剂临床使用效果。另外也对BPH诊治流程图进行适当修改和完善，使其更加简洁、可操作性更强。最后，对2014版指南中表述不当的地方进行修改和完善，使其更科学，更好的指导临床医生的工作。

参考文献：

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