每日一学 | NO.148 ​上尿路上皮癌手术方案要点解析

泌尿外科职称晋升考试历年考点

一、手术方式对比：

1.根治性肾输尿管切除术

（1）适应证：肿瘤体积大、分化差、浸润性的肾盂或输尿管上段肿瘤需行根治性肾输尿管切除加膀胱袖状切除。对于体积大、多发或保留肾治疗后很快复发的肾盂和上段输尿管肿瘤，如果其肿瘤分化中等，没有出现浸润时，也可行根治性手术。

2. 腹腔镜根治性肾输尿管切除术

（1）适应证：腹腔镜肾输尿管切除术的适应证和开放手术相同。肿瘤体积较大累及邻近组织或需要扩大淋巴结清扫的情况需要谨慎考虑该术式。有经腹腔、腹膜后、手助腹腔镜、机器人四种方式。对合适的患者而言，腹腔镜手术与开放手术相比，可显著降低手术并发症。

（2）所有的腹腔镜手术都主要包括两个步骤：切除肾及近端输尿管，切除远端输尿管并完整取出标本以获得正确临床分期。远端输尿管的处理同开放手术。

3.肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术

（1）适应证：需要保存肾功能的患者可考虑行保留肾的开放手术。患者选择这一方案时需要意识到其较差的肿瘤相关预后。

（2）主要步骤：为将肿瘤播散与种植转移的风险降到最低，切开肾盂前需用干纱布保护伤口。为了优化手术视野，方便切开肾盂，切除肿瘤，可以同肾盂切开取石术一样分离肾门肾窦处脂肪，显露肾盂和主要的肾盏分叉。取弧形切口切开肾盂，切除肿瘤后，用电凝、激光或氩气刀烧灼肿瘤基底部，最后用3-0铬肠线或其他可吸收线缝合肾盂。

肾盂肿瘤的肾部分切除术基本上与标准开放部分肾切除术相同。

4.开放性输尿管节段切除术（输尿管节段切除术加输尿管端端吻合术）

（1）适应证：输尿管节段切除术加输尿管端端吻合术适用于中上段输尿管较大的不能经内镜切除的非浸润性G1、G2肿瘤，以及G3或浸润性肿瘤但需要保留肾者。如何保证完整切除肿瘤，同时又能无张力吻合血供良好的输尿管对于这项手术至关重要，同时也是巨大挑战。

（2）手术方法：上段输尿管肿瘤采用侧卧位，中段输尿管肿瘤采用平卧位，垫高患侧腰部。选用由12肋尖至盆腔的腰部腹膜外切口可很好地显露中段输尿管。分离输尿管，用血管阻断带阻断远端和近端输尿管。根据术前影像学资料和输尿管镜结果找到肿瘤，触摸肿瘤，在距肿瘤上下1～2cm处结扎切断输尿管，标本送冰冻病理以明确诊断及肿瘤分级、分期、上下切缘有无肿瘤。清扫局部淋巴结。松解上下端输尿管，无张力状态下吻合输尿管。

5.远端输尿管切除加输尿管再植术、输尿管膀胱再植加腰大肌悬吊或管状膀胱瓣（Boari瓣）输尿管吻合术

远端输尿管切除方法同根治性肾输尿管切除术，要额外注意避免肿瘤溢出输尿管而污染伤口。游离输尿管，可通过膀胱外或膀胱内的方法进行输尿管膀胱无张力吻合。

6.回肠代全输尿管术

当输尿管病变累及大部分节段时，可以使用回肠节段重建尿路系统。阑尾已被用于替代节段输尿管。

二、远端输尿管和膀胱袖口的不同处理

无论是开放或腹腔镜肾输尿管切除术，都必须完整地切除下段输尿管，并做膀胱袖状切除。完整的下段输尿管切除范围应包括膀胱壁段输尿管和输尿管开口。如未能完整切除，会有较高的肿瘤复发率。

（1）传统的开放性远端输尿管切除术：传统的开放性输尿管下段切除术根据近端输尿管的切除范围和患者体型可选取Gibson切口、下腹正中切口或Pfannenstiel切口。可经膀胱内、膀胱外或联合两个途径切除输尿管下段。经膀胱切除的方法是确保输尿管完全切除的最可靠的方法。

（2）经膀胱输尿管结扎分离术：经膀胱腹腔镜切除末段输尿管这种方法最接近于开放性手术。在肾切除之前，患者先采取低截石位，留置输尿管导管。耻骨上插入两个5mm的trocar至膀胱。牵拉输尿管开口，用套扎器结扎输尿管口和输尿管导管以形成一个“封闭”的系统。用Collins刀切开输尿管口周围一圈，牵拉输尿管口以方便切除壁段输尿管，直至膀胱外腔隙。

（3）经尿道内镜下切除输尿管开口：此方法又称为拉扯术，适用于上段输尿管的高分化肿瘤。患者取截石位，经尿道切开输尿管开口及壁段输尿管周围的膀胱直至膀胱外腔隙。然后改变体位切除肾及输尿管，此时需要向下分离输尿管直至膀胱外腔隙。这样做的好处在于可以避免肾输尿管切除术时行第二个切口切除下段输尿管。尽管相关的报道不多，但这种方法有可能使肿瘤污染尿路上皮以外的组织，造成肿瘤种植，尤其是低分化肿瘤更易发生肿瘤种植，这也是该方法被弃用的主要原因。

（4）输尿管剥脱术：有文献报道了几种输尿管剥脱术，但禁用于输尿管肿瘤。基本操作要点是，留置输尿管导管后行肾输尿管切除术，切除输尿管的位置要尽可能向下，将输尿管导管和输尿管残端结扎，使其与下段输尿管的近端牢牢固定。肾输尿管切除术完成后改截石位，牵拉输尿管导管，使输尿管下段套入膀胱，用经尿道的电切镜进行输尿管开口周围的袖状切除并使其从膀胱壁上游离出来。

（5）全腹腔镜切除：全腹腔镜切除可避免切口进入尿道。先在纤维膀胱镜下用电极电灼输尿管口及壁段输尿管周围的膀胱壁，输尿管开口处电凝的痕迹有助于在腹腔镜操作时辨别膀胱袖带和切除的远端界限。腹腔镜下切除肾和输尿管直至膀胱逼尿肌，向头侧牵拉，将输尿管开口拉出膀胱壁外，用血管切割缝合器，尽可能远地结扎切断输尿管开口。

（6）远端输尿管切除术后的辅助治疗：肾输尿管切除术后肿瘤膀胱内复发较为常见。

三、关于淋巴结清扫

根治性肾输尿管切除术应包括区域淋巴结清扫。肾盂和中上段输尿管肿瘤，可清扫同侧肾门淋巴结、邻近的主动脉旁或下腔静脉旁淋巴结；远端输尿管肿瘤在此基础上增加清扫盆腔淋巴结。

四、预后

一系列研究显示，肾盂和输尿管肿瘤患者的预后与肿瘤分级、分期密切相关而与手术切除范围关系不大。

最近的研究发现，肿瘤架构、原位癌、淋巴血管浸润、淋巴结阳性等指标提示与肿瘤预后相关。

完整切除下段输尿管和膀胱袖状切除在根治性肾输尿管切除术治疗上尿路肿瘤中的必要性已被广泛证实。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，156-169页.

编辑：张桂芳