每日一学 | NO.155 上尿路结石输尿管镜治疗常见并发症

1、穿孔

    1992年报道的一系列输尿管镜手术中，大约15%的病例有输尿管穿孔；最近研究报道的穿孔率为0～4%。许多方式可能导致输尿管穿孔，常见情况包括球囊扩张后输尿管裂开、强行放置输尿管通道鞘或由于大力和错误操作碎石器造成的创伤性损伤。在某些情况下，取石钳或电凝器可能会导致输尿管的全层损伤。输尿管穿孔发生率因体内碎石方法的不同而高低不同，液电碎石术发生输尿管穿孔的概率最高。网篮和抓取装置也可能造成伤害，因为在抓石的过程中，可能会无意中将部分输尿管抓起，这可能会导致穿孔。使用输尿管通道鞘进行输尿管镜时观察到有46.5%的输尿管损伤率；有13.3%的病例严重受损，涉及输尿管肌肉组织。加压冲洗也会导致穿孔或肾盏破裂。

    遵守输尿管镜技术的安全准则可使输尿管穿孔的可能性降至最低。当确认输尿管穿孔时，应终止输尿管镜手术，并放置支架通过损伤部位。盐水作为冲洗剂可以防止由于液体外渗引起的电解质紊乱，降低穿孔风险。在严重损伤的情况下，伴有大量的液体外渗，可能需要经皮肾造口引流。尿囊肿也可能由穿孔引起，可能需要引流。且由于有尿液感染和脓肿形成的风险，应给予抗生素治疗。一般来说，损伤后应该留置支架大约4周。输尿管支架拔出后必须要进行影像学检查，以评估是否愈合和及引流是否充分。

    输尿管穿孔风险与手术时间增加显著相关。如果手术很困难而且没有进展，手术医师明智的做法是停止手术，放置输尿管支架，并计划分阶段手术。最好的预防策略包括轻柔的手术操作，了解所用设备的安全性，手术中使用安全导丝。

2、狭窄

    输尿管狭窄是输尿管镜术后严重的并发症之一。输尿管镜检查后发生输尿管狭窄概率高达10%，最近也有研究报道术后狭窄的发生率为3%～6%。手术设备和技术的改进很可能是造成这种狭窄率下降的原因。

    某些因素会增加患者发生术后狭窄的风险，比如嵌顿性结石，据报道平均嵌顿时间为11 个月的结石患者，引起输尿管狭窄的发生率为24%。嵌顿性结石的定义是，无法将导丝或导管穿过结石部位或者结石在2个月或更长时间停留在同一位置。输尿管穿孔也可能增加狭窄形成的风险，在输尿管狭窄患者中，5.9%是由于输尿管穿孔造成的。输尿管局部缺血和继而引起的炎症反应促进了这一过程，因为这种局部变化可导致输尿管的瘢痕化。有输尿管手术史、盆腔放射治疗史和嵌顿结石的患者，由于血流改变和愈合不良，发生风险更高。

    为了减少狭窄的风险，整个手术过程都应该细心操作，因为各种创伤都会导致输尿管狭窄风险增加。强行使输尿管镜通过输尿管狭窄段，以及碎石器械的不当操作造成的创伤或穿孔都会增加狭窄的风险。虽然大多数狭窄患者会出现症状，但0.4%～4%的患者完全无症状，因此AUA 推荐所有患者术后进行影像学检查，以发现这种无症状输尿管狭窄的患者。

3、黏膜下结石和结石丢失

    黏膜下结石和结石丢失代表在医源性因素下结石移动的情况。2%的输尿管镜手术可能会挤压到输尿管结石。当结石被挤压到黏膜下层时，会产生并发症。因为去除这种结石比较困难，所以医师需要重视黏膜下结石，因为它们会增加输尿管狭窄形成的风险。

    在输尿管穿孔的情况下，结石会被挤出到输尿管外，也称为结石丢失。在大多数情况下，如果碎片完全在收集系统外面，结石会停留在原处。试图取回结石可能会加大损伤并增加冲洗液严重外渗的风险。当发现结石被挤出时，应终止手术并放置输尿管支架。尽管这种并发症很少见，但都应该使用抗生素来预防脓肿形成。这种事件最严重的远期并发症之一是输尿管狭窄；因此，这种患者在术后应接受影像学检查，以确认结石位置。将来这个被挤压出去的结石可能会跟输尿管结石混淆。

4、撕脱

    输尿管镜手术最严重的并发症是输尿管撕脱。这种并发症发生率很低，据报道在所有病例中为0.06%～0.5%。输尿管撕脱通常是大结石或嵌顿结石的暴力操作而发生的；然而，如果较粗的硬性输尿管镜被强行推进，在视野不清晰时也会造成撕脱。输尿管近端1/3最容易发生撕脱，因为它是输尿管的肌肉组织最少的部分。当输尿管的一部分随着取石篮或取石钳一起被撤出时，通常为输尿管撕脱。

    医师可以进行一些操作来避免输尿管撕脱。在没有内镜辅助的情况下，盲目操作取石篮会增加输尿管撕脱的风险。即使是在内镜引导下，取石篮也只能用于小石头。一般来说，输尿管镜手术需要放置安全及工作导丝。在将结石抓进取石篮或钳取之前，应对其进行评估，以确定其尺寸能够从输尿管中取出。当石块被抓入篮子或取石钳中时，石块和器械在拔出时都应保持在直视下，以便石块的大小可以不断地与输尿管腔的大小相比较。如果石块看起来太大而不能完整地移除，则应将其击碎为能够自发通过或被抓取的较小石块。如果结石太大不能通过输尿管，应该将其在输尿管近端释放掉。如果无法释放石块，应将取石篮拆开，并将输尿管镜与篮筐并排放置，将结石原位碎片化。使用取石钳比取石篮更容易将结石释放掉。使用安全丝的好处是，如果石块嵌入输尿管，能够帮助放置输尿管支架，这种支架会被动地扩张输尿管，方便以后再次手术。

    如果发生输尿管撕脱，应采取合理的治疗策略。在输尿管损伤时，泌尿外科医师可能会尝试立即进行修复，但一般建议延迟修复。患者应立即行经皮肾造口术。在某些情况下，尿性囊肿可能由于尿液外渗发展而成；这些患者适合于经皮肾造口引流。随后的输尿管重建技术取决于损伤的位置和剩余的有血运的输尿管长度。对于广泛的损伤，治疗选择通常限于回肠代输尿管或肾自体移植。虽然输尿管造口术可能是一些输尿管损伤患者的替代选择，但这种修复技术在结石患者中是禁忌的。对于更远端的输尿管损伤，也可以采用输尿管再植。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，431-436页.

编辑：张桂芳