【重磅出炉】中国包皮手术现状真实世界调查

    包皮手术是一种古老的手术，最早的关于包皮环切术（割礼）的史料记录是在公元前2345-前2181年的埃及第六王朝的墓室艺术品上被发现的。这种历史悠久的手术在时代的浪潮中几经起伏，延绵到今日，依然会在神州大地上每个火热夏日带来一种叫“包皮季”的独特文化现象。为了满足这一巨大的医疗需求，全国不计其数的医院会在“包皮季”各显神通，在“小小”包皮上大展拳脚。但是随之而来的是眼花缭乱的术式，百家争鸣的观点......乱花渐入迷人眼，自说自话、各行其是的做法，加剧了行业间竞争，同样为统一认识及口径带来了不可忽视的矛盾与问题。

    针对这一现象，同时为了贴近全国临床实际，打造良好的泌尿男科生态环境。2022年7月28日至8月1日，学习联盟开展了以“中国包皮手术现状真实世界”为主题的在线问卷调研。此次调研共计收回来自全国所有省份的有效问卷552份，参与调研者采用匿名形式，力保抛去后顾之忧，竭尽所能收集第一手真实的想法及数据。在以下展示、解读本次调查结果之前，“学习联盟”首先诚挚感谢全国泌尿外科同道的大力支持与配合！

    通过甄别、去重等一系列数据处理，现将简要分析报告发布与大家共同分享！

01、本次调查覆盖的省份：

    分析：山东、湖南、广东三个省份参加调查人数最多，其他如湖北、河南、河北、安徽、四川、江苏、浙江处于第二梯队，背后折射的除对于本次网络调查参与度关联的因素外，也一定程度上反映出包皮手术在各地推广与患者宣教程度、各地经济实力水平、群众健康重视度等都具一定正向关联。

02、您最常开展的包皮手术方式为：

    分析：真实世界中使用包皮切割吻合器辅助的包皮环切术、普通环切术、使用包皮环辅助的包皮环切术处于所有术式中最常为医生选择的前三位，这与我们普遍的认知也一致。包皮切割吻合器辅助的包皮环切术确实随着器械的不断完善改良，在摆脱了型号不全、脱钉吃钉、术后出血等早期诟病很多的问题以后，通过其显而易见的更高效率、相对良好的患者术后体验，一路发展逐渐取得了更多医生的认可和选择。当然，使用包皮环辅助的包皮环切术尤其对于较小龄儿童，凭借其无需术后换药的特点，亦拥趸者众。普通环切术的上榜，除证明其价廉、易学等优点外，也再次佐证了一下经典手术总有其存在的意义。

    近年来冉冉升起的新星--改良袖套式包皮环切术在注重品质的患者群众接受度越来越高，其在手术可控的同时，还能同时纠正临床上患儿可能合并常见的不同程度如阴茎（或系带）扭转等问题，凭借更小的创伤、更安全可控的手术过程以及更佳的术后形态、更短的恢复周期，改良袖套式包皮环切术确实发展势头迅猛，已经隐隐有荣登榜三的势头。假以时日，随着这种手术更优化合理的收费、医师更广泛的认可、通过制度建设实现对医生价值的体现、患者意识的真正觉醒，未来可期。

03、您认可的包皮手术起始实施年龄：

    分析：包皮手术开展年龄虽有指南及泌尿外科经典专著阐述，但多个信息来源的观点冲突也是相当明显的，甚至在很多病程的阐述、治疗方案上也有较大出入。而且书本上的知识往往忽视了患儿的围术期配合度、家长因素、实际执业环境等等诸多因素。做为本次调查中一个核心问题，我们通过真实的数据，科学合理的解释，来为我们实际临床工作提供一点点的指引。

    可以看到，8-14岁做为最多同道选择的手术年龄，应该说是多种因素共同作用的结果。这个年龄的患儿已经心智初步发育，能够较好的进行围手术期配合，亦便于术后换药；家长也充分接受了理念教育，更容易接受手术做为一种治疗方案；这个时期孩子已经阴茎初步发育，阴茎头与内板的粘连大多松解，手术辅助器械（切割吻合器、包皮环等）更容易获取合适的型号适配进而得到满意的术后效果。

    而居于第二选择的14-18岁（近青春期附近），则更放大了前一选项患者配合度上的优势。随之而来的问题则是这个年龄的患者更趋于成人化，阴茎中血管分布更丰富、粗大，手术中出血情况相较前者更明显；麻醉所诱发的术中阴茎勃起几率更大，会造成对手术效率的干扰；术后恢复期会因为更多的勃起情况而带来不适甚至引起切口裂开、出血等并发症。

    小于8岁的患者通常在实施局麻的包皮手术中会表现得配合度较差，甚至即便是改用局麻加强化或者全麻的手术之后，换药也将因为患者的低龄而困难重重。这些低龄的患者，阴茎头与包皮内板粘连通常更明显和严重，在低龄、包茎患者身上更是如此，术中剥离粘连带来的术后不适和渗出，在后面数据中可见，成为了包皮手术医生的梦魇。

04、您实施包皮手术的患者中，包茎占比约：

    分析：无论第11版《坎贝尔泌尿外科学》相对激进、宽松的手术指征，还是2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》中引鉴的《吴阶平泌尿外科学》关于包皮环切手术的指证，相对于包皮过长，包茎的手术指证都更强烈，而患者家庭的接受度更高。

    但是从真实世界的临床实践可见，实施了包皮手术的患儿中，非包茎患者为主的情形（3成以下、3-5成为包茎的情形）占比已达到了61.05%！只有23.01%的医师体会其手术患者中包茎居多（明显超过5成以上）。

    总体客观来讲，即便是以手术相关为主要观察目的本次调查研究，也可看到，在手术观察者集中认为的适龄手术阶段（<18岁，占比 94.2%），所发现的包茎现象依然和经典教科书的记载有较大出入，比如第11版《坎贝尔泌尿外科学》此处记载为“90%未行包皮环切术的男孩3岁时包皮可完全上翻，17岁时包皮狭窄率低于1%”。这也是我们希望透过这次真实世界研究，真正给大家传递适合中国国情的，贴近临床一线的信息。

05、您开展包皮手术通常选择的麻醉方式：

    分析：同样在第11版《坎贝尔泌尿外科学》中，着重强调了包皮手术采用局麻的重要性，但是在来自真实世界的调查中，虽然局部浸润/神经阻滞麻醉以89.31%的优势比例占据绝对首选，但是我们也应注意到，正如前文所述，受手术开展年龄影响（73.91%手术患儿不超过14岁，12.68%手术患儿甚至低于8岁），单纯局麻方式往往导致患儿不配合，令本次参加调查的医生大伤脑筋（占比70.45%），也拉低了患者整个家庭的就医体验。故而局麻＋静脉复合麻醉这样改良的做法也积极被一些医疗机构所采用（占比16.3%），能大大提高手术日全流程的效率、改善患者家庭的就医体验；甚至于有占比12.68%的手术干脆直接选择全麻。当然，这要关注到伴随而来的呼吸意外、误吸等风险，需要良好的流程，规范的制度，经验丰富的儿童麻醉团队，设施齐备的复苏场地配合。单纯使用透皮局麻药物涂抹方式是局部浸润/神经阻滞麻醉方式的变种，近几年兴起之后方兴未艾，除了本次调研设置的选项单纯应用，更有很多同道会采用在涂抹之后再进行术前的局麻注射穿刺，能够降低局麻注射穿刺时的不适，减少患儿的恐惧。随着这种方式经验的积累，很多医师也在大胆探索单纯通过简单涂抹透皮局麻药物就实施如采用切合吻合器或包皮环之类的快速手术方式。当然，这依赖于这种药物的使用经验累积、患儿阴茎头是否严重粘连等等，也和透皮药物的品种、厂家等等都严重相关，很多医师（占比15.76%）还是心存疑虑。希望后续能通过分享先行者的经验，由大家充分探讨达成共识，提供一种新的手术麻醉方式可供我们选择。

06、您倾向于使用哪种包皮术后换药方案：

    分析：包皮手术后的包扎方案收到手术方式和医师认知的很大影响，可以看到“包扎派”还是主流，占比69.02%之多。而具体到是“术后每3-5天换药，包扎到10天左右”，又或是“一包到底，术后7天拆开敷料后不再包扎”，“换药党”还是占据了绝对优势，57.97%的医师还是会中途3或5天换药。结合前文采用套扎、包皮环这种天然不需要包扎的手术方式合计占比27.72%，刨去各种术后包扎方案所剩占比30.98%，结果大致与其相符合。

07、 您所经常开展的包皮手术总收费约：

    分析：我们能看到绝大多数包皮手术收费都没有超过4000元（占比98.01%）。其中收费1000-2000元档的中低价格是绝对主力，2000-4000元档的中高价格紧随其后（占比19.75%），而600-1000元的低价档也不容小觑，占比也达到了12.5%。总体来讲，包皮手术的价格体系，由1000-2000元档向高低两侧价格选择都呈现出近乎正态分布的结果。当然，可以看到，无论采用什么技术的包皮手术，在整个诊疗规范的前提下，都很难打破4000元这样一个价格天花板。

08、您所在省份中等档月收入约：

    分析：结合各地包皮手术收费中位数据来看，公众普遍能接受的用于包皮手术开销在中等档单人月收入的占比不超过40%。

09、您认为包皮手术后最常见的并发症是：

    分析：包皮手术正如前文所述，作为一种非常经典的手术，其安全性和有效性方面被学界所认知的相当透彻。在临床实践中，依然还有着大量的痛点，尤其是辅助包皮切除的医疗器械大量采用以后，也带来了一些新的术后问题。在真实世界中，除了传统认知中包皮术后常见的并发症，像水肿/包皮龟头再粘连、出血，这两者时至今日，即使包皮手术方式经历了较大改变也依然未能完全避免或是明显降低，依然以70.29%和66.67%高居榜首前二位置。而做为包皮切割吻合器辅助手术方式所特有的术后并发症--脱钉异常，自这种手术出现之初就为医生所诟病。时至今日，包皮切割吻合器已经发展改进了几代，但是术后脱钉异常依然占据了包皮术后常见并发症的第三位。期待今后的日子里，能有更科学、合理的切割吻合器出现。

10、患者家长在包皮手术前后，向您提问最多的是：

    分析：随着“三胎”的放开，儿童健康需求得到了前所未有的蓬勃发展和各方重视。做为每个暑假“包皮季”浩浩荡荡出现的“包皮大军”，众多宝爸宝妈们围绕手术更多集中在的焦点还是手术安全性、术后恢复时间、恢复期体验这几大方向。

11、包皮手术前后，您向患者家长最着重强调的是：

    分析：面对近些年突然释放出来的巨大包皮手术需求，泌尿男科医生已经快速整理出了一整套相对成熟的体系来应对。针对目前某些如辅助器械类包皮手术型号与患儿阴茎实际的偏差常导致的包皮术后形态问题，各种手术（当然包皮切割吻合器辅助手术时这个矛盾更突出）后的出血问题，术后阴茎头显露后短时适应期常出现的不适都是符合我们真实世界中临床实践痛点的“雷区”。所以也毫不意外的这几点分别以绝对优势出现在调查榜单。而术后护理要点做为包皮手术术后安全、恢复的关键（甚至部分术式还可能是治疗的延续），占据了包皮手术医师术前术后沟通工作绝对的核心。

12、对于包皮手术，您最大的顾虑或困扰是：

    分析：包皮手术容易，术后换药让孩子痛苦已经是个经久难愈的医生心病，伴随“包皮季”汹涌人潮的往往还有换药室中凄厉的惨叫和哭喊，甚至还偶有术后全麻换药的消息坊间流传。越来越“卷”的行业现状带来的手术低龄化也加剧了这种换药困难的情况。“宇宙的尽头是内卷”，还是期待通过广大同道的共识、更合理的术式选择、更科学的术后换药策略，来遏制这个顽疾。

    “部分小孩子局麻后配合差”这一选项出现的原因也受手术时机的低龄化影响很大，应该说做为本题的第一、二位选项的上榜原因，客观上一定程度上佐证了这一趋势。幸然，局麻配合不佳比起术后换药的抓狂来讲更容易解决一些，我们可以看到很多医疗机构已经开始广泛尝试复合麻醉方式甚至直接采取全麻来保障手术顺利进行（占比28.68%）。而“包皮手术费用廉价，没有开展动力”这一选项结合我们前述调查结果的包皮手术主要收费区间（占比78.26%，收费不超过2000元），还是期待有更多合理的制度建设来改善医生的生存现状，有更充沛的动力去面对年年浩浩荡荡而来的包皮大军。

    而对于透皮型局麻药物的应用经验总结、新型包皮手术辅助器械的教学推广，也是不能忽视的临床痛点，学习联盟将在今后组织专项学习内容来为大家解惑答疑。

13、您所在医院的等级：

    分析：可以看到在无论参加本次包皮手术真实世界调查的三级及以上规模的较大型医院和二级为代表的中型医院并没有跨数量级的差距，大致相当。结合我们日常工作中获取的信息，面对蓝海一片的包皮健康市场，没有一家医院可以轻言放弃。

14、您所在的区域，包皮手术是否医保报销？

    分析：“包皮手术能报销吗？”这个临床工作中医生非常容易被问起的灵魂拷问。通过我们广泛的调查有了一个初步明晰的答案。可以看到绝大多数情形及省份地区都不可报销，但是也有部分省份地区以及部分情形下（包括住院手术、包茎、个别机构的申诉协调等）包皮手术纳入了医保报销范围。

    医学发展，道阻且长。真实世界研究纳入了比精心设计的研究试验更复杂的目标群体，所以其反映出的结论更贴近实际。此次调查是对当下中国包皮手术现状的一次梳理窥视，其所呈现出的调查结论，望可供泌尿科同仁和广大家长所了解和参考。再次感谢大家长期以来对“学习联盟”的热烈支持！今后更多真实世界调查即将启动，发出你的声音，“聚沙成塔、集腋成裘”，改变身边的一切和未来。