每日一学 | NO.162 泌尿系静脉碘化造影剂检查的不良反应

一、血管内应用碘化造影剂造影的不良反应

    （造影剂，现称对比剂）目前已知至少有四个机制可能在IA反应中发挥作用∶①血管活性物质组胺的释放；②生理级联瀑布的激活，包括补体、激肽、凝血、纤溶系统的激活；③对酶类，包括胆碱酯酶的抑制，该抑制可迟滞迷走神经的兴奋；④患者在免疫反应过程中的焦虑与恐惧情绪。

    高渗造影剂（HOCM）的渗透压高于人体细胞生理渗透压5倍（300mOsm/kg，水）。高渗造影剂与红细胞损伤、内皮损伤、血管舒张、高血容量、血-脑屏障的阻断及心衰有关。血管内放射性造影剂的化学毒性反应包括心脏、血管、神经和肾毒性。

    低渗性造影剂（LOCM）的渗透压与人体生理渗透压相等或略高，也较少发生药物不良反应及中毒事件。

二、造影剂相关并发症

    美国放射学会（ACR）将造影剂的NI反应分为以下几类。

    1.轻度NI反应

    大多数NI反应都被划分为此类。症状与体征具有一定的自限性，没有进展性。这些症状包括以下几点：恶心、呕吐，面色潮红，咳嗽，寒战，发热，盗汗，头痛，皮疹、荨麻疹，头晕，鼻塞，味觉变化，眼、面部肿胀，瘙痒，焦虑，脸色苍白。

    治疗方案：治疗方案包括观察和安慰疗法，此类不良反应通常不需要任何干预或药物。如需药物治疗，可选用H1受体拮抗药，如苯海拉明，该药物可多种途径给药，如口服、肌内注射，或以1～2mg/kg静脉应用（最高可达50mg）。需要警惕的是，这些不良反应可能会发展成更严重的类别；因此必要时需给予马来酸氯苯那敏4～10mg 口服/肌内注射/静脉注射，或有焦虑症状可给予5mg地西泮。

    2.中度NI反应

    0.5%～2%的患者可出现下述反应，此类不良反应需要接受治疗，但不会危及生命。症状包括：心动过速/过缓，呼吸困难，高血压，显著的皮肤过敏反应，肺水肿，支气管痉挛，哮喘，低血压，喉头水肿。

    治疗方案∶这些表现通常很短暂，需要密切观察并治疗。治疗可给予氢化可的松100～500mg 肌内注射或静脉应用；支气管痉挛除了细支气管扩张药之外，还可采用β受体激动药吸入疗法，如异丙酯、特布他林吸入剂、沙丁胺醇，2～3吸/次。此类药物必要时可重复给予。

    3.重度NI反应

    高渗造影剂致死性不良反应的发生率大约为1/1000，相比之下低渗造影剂致死性不良反应少很多。上述两种造影剂导致的死亡率为1/170000。危及生命的更严重的体征或症状包括以下几种：严重或进展期的喉头水肿，低血压，抽搐，意识障碍，心律失常，心肺循环骤停。

    治疗方案：此类不良反应需要立即治疗。患者通常需要急救护理，尤其是呼吸系统和心血管系统。如果支气管痉挛严重且对吸入剂没有反应，或者出现上呼吸道水肿（包括喉痉挛），应立即使用肾上腺素。快速给予肾上腺素是严重造影剂不良反应的治疗首选。1∶10000的肾上腺素以0.01mg/kg或0.1ml/kg的剂量加入生理盐水缓慢静脉注射，并且可以根据需要每5～15min重复一次。如果没有静脉通路可用，推荐使用1∶1000的肾上腺素以0.01mg/kg的剂量（或者若体重<30kg，1∶1000的肾上腺素以0.01ml/kg的剂量，最大剂量为0.15mg；若体重>30kg，最大剂量为0.3mg）于大腿外侧肌内注射。皮下注射的效果则会大大减弱。有心脏疾病或正在使用β受体阻滞药的患者应慎用肾上腺素，因为此类患者肾上腺素可诱发阿尔法效应，从而可能引起严重的高血压或心绞痛。

    抗组胺药在严重不良反应的治疗中不起主要作用。密切监测患者生命体征至关重要；发生低血压和心动过速预示极有可能出现过敏反应。心动过缓是血管迷走神经反应的征兆，因此应避免使用β受体阻滞药。静脉输注等渗液（如生理盐水或乳酸林格液）可治疗由过敏反应引起的低血压；要获得显著的血流动力学反应可能需要几升液体。如果补液和吸氧仍不能纠正患者的低血压，可应用血管加压药。最有效的血管加压药是多巴胺，输注速率为2～10μg/（kg·min）。

    4.术前可能的预防用药方案

    目前，尚没有公认的预防性药物能避免血管内放射造影剂严重不良反应的发生。文献报道推荐的药物有皮质类固醇类药物、抗组胺药物、H1 和H2受体拮抗药和麻黄碱。高危患者应在血管内放射性造影剂使用前及使用后12～24h服用皮质类固醇药物和抗组胺药。此类患者推荐使用低渗透性造影剂。为了减少造影剂不良反应发生的频率和（或）严重程度，建议采用以下几种药物预防方案。

    1.泼尼松50mg，口服，造影剂注射前13h、7h、1h；联合苯海拉明（苯那君）50mg静脉注射/肌内注射/口服，造影剂注射前1h。

    2.甲泼尼龙（美卓乐）32mg，口服，造影剂注射前12h、2h；联合苯海拉明（苯那君）50mg静脉注射/肌内注射/口服，造影剂注射前1h。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第1卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，37-38页.

编辑：张桂芳