每日一学 | NO.170 肾血管性高血压的治疗

（一）药物治疗

    超过90%的肾血管性高血压患者可单独接受药物治疗来控制血压。然而，治疗通常需要多种抗高血压药物联合应用。尽管应用药物可控制血压稳定，但是动脉粥样硬化性肾动脉病变可能会随着时间的推移而发展。

    药物治疗可将血压降至临界水平以下，但可在动脉病变远端引起持续的肾缺血，导致肾小管萎缩、间质纤维化、肾小球硬化，并使受累肾逐渐丧失功能。使用抑制血管紧张素或阻断其受体的抗高血压药物比其他药物更容易观察到发生的这些变化，应用时更应密切监测肾功能。

（二）血管成形术和支架置入术治疗高血压

    经皮腔内肾动脉血管成形术（PTRA）是一种基于血管造影技术的治疗方式，其原理主要通过尖头球囊导管来扩张狭窄的肾动脉。PTRA适用于狭窄长度小于10mm、部分闭塞且不涉及起始段的病变。

    无支架置入的PTRA已被证明对于潜在的纤维肌性发育不良患者有效。虽然效果良好，但再狭窄率高达27%，双侧肾动脉狭窄（RAS）患者行PTRA术后的血压改善效果也令人失望。因此，对于动脉粥样硬化性RAS的患者，在血管成形术时代就可行血管内支架术，以降低再狭窄的发生率并更好地控制血压。

    Corriere及其同事最近的一项回顾性研究显示，在行初次支架置入的110例动脉粥样硬化性肾动脉病变中，在短期随访期间只有20.5%的患者血压有所改善。此外，其他研究表明，在初次或二次支架置入术后，血压的控制无明显改善。

（三）血管成形术和支架置入术保护肾功能

    无论何时，临床上一旦出现肾功能不全表现，首要任务仍然是重建和恢复肾脏血运。没有支架置入的PTRA已被证明可以改善40%缺血性肾病患者的肾脏功能，并且在另外30%～40%的患者中可以维持其肾功能的稳定。

    尽管PTRA的再狭窄率可高达10%～30%，但许多患者可以重复行PTRA。在非肾动脉起始段病变的患者中，PTRA显示出了与手术重建相似的成功率和更低的并发症发生率以及死亡率。在肾动脉起始段病变的患者中，包括绝大多数（80%～85%）动脉粥样硬化RAS患者，没有支架置入的PTRA没有那么成功和有效。

    因此，预估对介入治疗可能有效的目标人群十分重要。血肌酐水平在1.5～3mg/dl之间称为“机会窗口”，因为大多数干预措施都能获得成功。而对于血肌酐>4mg/dl且在出现症状前存在肾功能迅速恶化的患者，留置支架管保护肾功能的干预措施可能会有效。

    在一部分患有肾动脉闭塞性疾病的患者中，支架置入术是创伤性最小且最合适的治疗方法。但在进行血运重建保护肾功能之前，应评估肾功能显著恢复的可能性。一般而言，当存在以下情况时，肾功能更可能改善或稳定：

    ①在静脉肾盂造影（IVP）检查或在血管造影的肾盂分泌期可见集合系统显影；②肾脏的长度>9cm；③在血管造影时显示全肾动脉闭塞的一侧，有侧支循环建立填充远端脉管系统的表现；④微动脉肾小球硬化症行肾活检后，证实存在功能良好的肾小球。

（四）肾动脉狭窄的外科治疗

    随着血管紧张素转换酶抑制药物、血管紧张素受体阻断药物、他汀类药物及PTRA的出现，对血管成形和肾动脉重建的手术需求已经减少。但那些恶性、快速进展或难控性高血压的患者，以及不能耐受药物治疗的患者，或那些血清肌酐维持在1.5～3.0mg/dl肾功能快速恶化的患者，在大多数情况下都会进行PTRA。但如果存在>10mm的起始段病变，则患者可能被推荐进行血管重建手术。

    确保肾动脉血管重建达到最佳效果的传统标准∶①肾脏的长度>8cm；②在X线或核素成像检查中可见通过侧支血管逆行填充远端肾动脉；③远端肾动脉通畅；④同位素肾图检查中患侧肾可显影；⑤肾活检时显示极少量硬化的肾小球及完好的肾小管。

    需要进行肾血管手术的患者通常会有并发症，这使他们面临更高的手术风险,一些外科医师主张在双肾病变的患者中进行单侧血管重建，以尽量减少手术的并发症。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，92-100页.

编辑：邓晓君