张培新 | 2022年加拿大泌尿外科学会男性下尿路症状/良性前列腺增生 (MLUTS/BPH) 的指南
简介
本指南针对 50 岁以上、表现为LUTS和良性前列腺肥大 (BPE) 和/或良性前列腺梗阻 (BPO) 男性患者。对于BPO以外的原因有LUTS表现者需进一步诊断检查和不同的治疗。指南也应适用于变性者和任何可能具有男性泌尿生殖道（如前列腺）解剖特征的患者。
指南将解决诊断和治疗问题。诊断指南以下列术语描述：强制、推荐、可选或不推荐。诊断指南和治疗原则根据临床原则（加拿大泌尿科医生广泛认可）和/或专家意见（委员会和审查员的共识）制定的。诊断指南不提供推荐等级。用 GRADE方法描述治疗指南，以总结证据并提出建议。
1.诊断准则
1.1强制性的：
对患有 LUTS 的男性进行初步评估时，症状的严重程度及困扰是必不可少的。病史包括既往病史、手术、创伤和当前疾病，目前应用的药物，包括非处方药和植物治疗剂。直肠指检 (DRE)是必检项目。尿液分析排除导致 LUTS 的BPH 以外的诊断，以及其他额外的诊断检查。
– 病史
– 包括 DRE 在内的体格检查
– 尿液分析
1.2推荐
▲症状评分（应包括困扰评估）
建议使用症状评分表（国际前列腺症状评分 [IPSS] 或 AUA 症状指数 [AUA-SI]）对症状进行客观评估，以跟进观察等待患者的症状变化，评估对治疗的反应。
▲PSA
预期寿命至少为10年患者应行前列腺特异性抗原检查（PSA），前列腺癌患者PSA定期监测。排除前列腺癌的患者，血清 PSA 是预测前列腺大小的标志物，也可预测 BPH 进展的风险。
1.3可选的
诊断不明确时，进行以下一项或多项操作：
– 血清肌酐
– 尿液细胞学
– 尿流率
– 膀胱残余尿 (PVR)
–排尿日记（推荐的频率容量图表，用于怀疑有夜间多尿症的男性）
– 50 岁以上夜尿症患者的阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 筛查（STOP BANG 问卷）
– 性功能问卷
1.4 不建议
患有 BPH 相关 LUTS 的典型患者进行常规初始评估时，不推荐以下诊断方式。有其他适应症需进行这些检查，如血尿、诊断不确定、 DRE 异常、对药物治疗反应不佳或手术计划。
– 细胞学检查
– 膀胱镜检查
– 尿动力学
– 上尿路放射学评估
– 前列腺超声
– 前列腺活检
1.5 手术进一步考虑
▲手术适应症
LUTS/BPH手术的适应症包括 a) 反复或难治性尿潴留；b) 反复尿路感染 (UTI)；c) 膀胱结石；d) 反复血尿；e) 继发于 BPH 的肾功能不全；f) 进行了药物治疗，但症状恶化；g) 患者偏好。膀胱憩室的存在并不是手术的绝对指征，除非与反复 UTI 或进行性膀胱功能障碍有关。
▲术前检查
前列腺大小和中叶突出的确定与手术适应症有关。对考虑手术者，应进行膀胱镜检查评估前列腺大小，是否存在增生的中叶/侧叶和/或膀胱结石。建议使用超声 (US)（经直肠超声 [TRUS] 或经腹超声）确定前列腺的体积和中叶的突出的范围，选择合适的手术治疗方式。腹部 CT 或 MRI也可应用于术前评估。
2.1 治疗原则
根据症状的严重程度、困扰程度和患者偏好来指导治疗。应向所有因烦恼而考虑治疗的患者解释治疗风险和益处。应尽可与患者沟通，使用共同决策的方法来确定最适合的治疗选择。可通过使用加拿大泌尿外科学会BPH决策辅助工具来进行。讨论并记录患者的治疗目标。
对于症状较轻的患者（例如，IPSS <7），改变生活方式和观察等待相结合。轻度症状而困扰严重患者应接受进一步评估。
对于BPH中度症状（例如 IPSS 8-18）和严重（例如 IPSS 19-35）症状者，治疗包括观察等待/生活方式改变，以及药物，微创或手术疗法。
根据年龄、 LUTS 严重程度和前列腺体积评估患者症状进展、急性尿潴留或未来需要手术的个体风险（这些因素可识别有进展风险的患者）。
对于症状困扰不明显的，建议生活方式的改变。包括以下内容：
– 液体限制，尤其是睡前
– 避免含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物摄入
–避免/监测某些药物（例如利尿剂，减轻心脏充血药物，抗组胺药物，抗抑郁药物）
– 定时或规律的排尿（膀胱训练）
– 避免或治疗便秘
– 减肥、预防或治疗与代谢综合征相关的疾病
– 盆底治疗 (PFPT) 用于疑似非松弛性盆底功能障碍（导致 LUTS、盆腔和/或生殖器疼痛、肠道和性功能障碍等）或膀胱过度活动症和/或尿失禁（凯格尔运动、冲动抑制）等。
2.2 治疗后随访
▲观察等待
观察等待的患者应定期监测与BPO 相关的并发症。评估困扰的进展，问卷如 IPSS（主观）或恶化的排尿功能，即尿流率测定或膀胱残余尿（客观）检查。
▲药物治疗
接受药物治疗的患者应进行随访，评估药物疗效和安全性（副作用）。如果有以患者为导向的治疗，社区初级保健医生可跟踪患者，作为共享治疗的一部分。向社区初级保健医生提供有关随访，必要时再转诊的指示。
▲手术治疗
BPH术后的患者应在尿管拔除后 4-6 周进行复查，评估治疗反应（症状评估 [例如， IPSS]，如有指征，行尿流率和 PVR测定）。泌尿科医师和/或初级保健医师根据患者情况及手术类型决定进一步随访内容。
2.3 药物治疗
2.3.1 α-受体阻滞剂
推荐 α 受体阻滞剂作为BPH 引起的有症状需要治疗患者的一线治疗选择（强烈推荐，证据级别 A）。
2.3.2 5α-还原酶抑制剂
推荐 5α-还原酶抑制剂（5-ARI）（度他雄胺和非那雄胺）作为与前列腺增大明显相关 LUTS 患者适当和有效治疗（强烈推荐，证据级别 A）。
2.3.3 联合治疗（α-受体阻滞剂5α-还原酶抑制剂）
建议将 α-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂联合作为前列腺增大（> 30ml）相关症状性LUTS 患者的适当且有效的治疗策略（强烈推荐，证据级别 B）。
建议接受联合治疗的患者如症状缓解，可选择停用 α 受体阻滞剂。如果症状复发，可重新使用α 受体阻滞剂（有条件推荐，证据级别 B）。
2.3.4 抗毒蕈碱和 β-3 激动剂药物
建议抗毒蕈碱药或 β-3 受体激动剂治疗以储尿期症状为主 的治疗，但对严重的BOO和/或 PVR多的患者应谨慎（有条件推荐，证据级别 C）。
2.3.5 抗毒蕈碱或 β-3 激动剂与 α-受体阻滞剂联合使用
建议 α-受体阻滞剂与抗毒蕈碱药或 β-3 受体激动剂联合治疗 LUTS/BPH，适用于具有排尿和贮尿症状以及α受体阻滞剂单药治疗失败的男性患者。（有条件推荐，证据级别 B）。
2.3.6 磷酸二酯酶抑制剂（PDE5Is）
推荐长效 PDE5Is 作为 LUTS/BPH 的单药治疗，尤其是同时患有LUTS 和勃起功能障碍的男性（强烈推荐；证据级别 B）。
2.3.7 去氨加压素
推荐去氨加压素作为LUTS/BPH 导致夜尿多的治疗选择（有条件的推荐，证据级别 B）。
2.3.8 植物疗法
不推荐将植物制剂作为LUTS/BPH 的标准治疗（强烈推荐，证据级别 B）。
2.4 手术疗法
2.4.1 经尿道前列腺电切术（TURP）
▲单极 TURP (M-TURP)
推荐 M-TURP作为前列腺体积为 30-80 ml 的中度至重度 LUTS/BPH的标准一线手术治疗（强烈推荐，证据级别 A）。
▲双极 TURP (B-TURP)（包括双极等离子汽化）
推荐 B-TURP 作为前列腺体积为 30-80 ml 的中度至重度LUTS/BPS 的标准一线手术治疗（强烈推荐，证据级别 B）。
2.4.2 开放式单纯前列腺切除术（OSP）
对于中度至重度 LUTS/BPS 前列腺体积增大 >80 ml，当无法进行解剖内镜前列腺摘除术 (AEEP)（见下文）时，推荐将 OSP 作为一线手术治疗（强烈推荐，证据级别A ）。
2.4.3 微创单纯前列腺切除术
对于中度至重度LUTS/BPS 且前列腺体积增大 >80 ml，推荐腹腔镜单纯前列腺切除术（LSP）或 机器人辅助单纯前列腺切除术（RASP）作为替代手术治疗，可在机器人或腹腔镜治疗方面具有技术水平较高的医疗中心应用（有条件的推荐，证据级别 B）。
2.4.4 内镜前列腺解剖剜除术 (AEEP)
推荐 AEEP 作为 TURP 或 OSP 的替代方案，用于中度至重度 LUTS 且任何大小的前列腺 > 30 ml的患者（由 AEEP 培训的外科医生执行）。使用抗凝剂 (AC) 或抗血小板 (AP) 治疗 的患者可以安全地进行 AEEP（强烈推荐，证据级别 A）。
2.4.5 前列腺激光选择性汽化术 (PVP)
推荐 PVP 作为 M-TURP 或 B-TURP 的替代方案，用于中度至重度 LUTS 的患者（基于高质量证据强烈推荐）。还建议将 Greenlight PVP 治疗作为抗凝治疗或心血管风险高的替代手术方法（有条件的推荐，证据级别 B）。
2.4.6 经尿道前列腺切开术（TUIP）
推荐 TUIP 治疗前列腺体积 <30 ml 且无中叶增生的中度至重度 LUTS。应让患者了解高复发后的再治疗可能（强烈推荐，证据级别 B）。
2.4.7 微创技术
▲经尿道微波治疗 (TUMT)
因TUMT临床效果短期改善，长期效果不佳，建议严格把握TUMT 治疗的适应症，与患者充分沟通后实施（有条件的推荐，证据级别 C）。
▲前列腺支架
建议仅在不适合手术，逼尿肌功能正常的患者中使用，以替代长期导尿管留置者。（有条件的推荐，证据级别 C）。
▲前列腺尿道提拉
建议将前列腺尿道提拉术 (Urolift) 作为有保留射精功能意愿 前列腺 <80 ml LUTS 患者的替代治疗。也可用于中叶不大或中等大小伴有严重 LUTS 的患者。让患者（有或无中叶增生者）了解 5年后较高的再治疗率（有条件的推荐，证据级别 C）。
▲对流水蒸气能量消融
建议 Rezum 系统对流水蒸气能量消融作为有保留射精功能LUTS 前列腺 <80 ml，中叶增生患者的替代治疗 （有条件的推荐，证据级别 C）。
▲影像引导机器人水射消融
建议对有保留射精功能、前列腺 < 150 ml、有或没有中叶增生的 LUTS 患者进行此治疗。（有条件推荐，证据级别 C）。
▲临时植入镍钛合金装置 (iTind)
建议可以将 iTind 用于有保留射精功能意愿的 LUTS，前列腺 30-80 ml的患者。应让患者了解 3年后较高的再治疗率（有条件推荐，证据级别 C）。
▲前列腺动脉栓塞术（PAE）
在泌尿科和放射科技术合作密切医疗中心，如果患者希望考虑替代治疗方案，为有治疗适应症、沟通良好的患者提供 PAE。应告知患者长期观察后复发可能性（有条件的推荐，证据级别 C）。
2.5 特殊情况
▲急性尿潴留（AUR）
建议继发于 BPH 的 AUR 患者在导尿期间接受 α 受体阻滞剂治疗（有条件的推荐，证据级别 B）。
▲逼尿肌功能不全（DU）
对于逼尿肌功能不全的治疗，没有基于证据的具体建议。
▲BPH 相关出血
建议对BPH 相关血尿的患者行5α-还原酶抑制剂治疗（有条件推荐，证据级别 C）。
▲怀疑有前列腺癌的 BPH 患者
建议对血清 PSA 升高、穿刺活检阴性的BPH患者，使用5α-还原酶抑制剂治疗时，作为特殊病例加强沟通，密切随访 PSA变化 （有条件推荐，证据级别 B）。
*点击下方链接以下载CUA（加拿大泌尿外科学会）指南英文原文。
---作者简介---
张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。
中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会男性生殖分会委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。
编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛