每日一学 | NO.172 前列腺活检的研究技术与进展

    一、经直肠彩色和能量多普勒超声检查

    彩色多普勒成像是以声波频率中反射声波的频移为基础，颜色的分配以血流方向为基础，而血流方向与超声探头接收信号的方向有关；流向超声探头的血流颜色用红色表示，远离超声探头的用蓝色表示，颜色不是动脉或静脉的特定颜色。

    能量多普勒成像（也称为增强彩色多普勒，彩色振幅成像或彩色血管造影）是通过使用振幅偏移的方式检测流动，此方法速度和方向无关。能量多普勒成像的优点在于它能检测出较慢的血流，且对多普勒角度的依赖较少，更适合于前列腺癌新生血管的检测。

    多项数据发现，与灰阶TRUS（经直肠超声）相比，多普勒模式虽然能够增加诊断率，但45%的癌症仍未被任何超声检查所识别。同时，研究数据还表明，使用多普勒靶向活检策略可以提高癌症检出率，但尚没有一种方法能够取代系统穿刺活检。

    目前普通多普勒模式无法识别直径通常为10～15um 的前列腺癌微血管。普通的彩色和能量多普勒成像检测的恶性病灶相关的血流信号，主要来源于大肿瘤供血血管。静脉注射微泡超声造影剂（类似于目前批准和用于超声心动图的那些造影剂），在灰阶和 TRUS多普勒成像期间注入，能够放大前列腺肿瘤微血管内的流动信号，实现选择性显示恶性病灶。

    Flash-replenishment成像是一种软件修饰技术,在前列腺癌的检测中，它可以更好地显示微小血管，直至毛细血管水平。Flash-replenishment成像使用高功率flash脉冲组合来破坏对比微泡，然后使用低功率脉冲来显示对比补充。在连续的低功耗图像中，通过对时间数据的最大强度捕获，构造了一幅描述血管结构的合成图像，可用于血管增多或异常区域的实时靶向经直肠活检。我们已经用这种技术来显示更精细的血管并引导靶向活检。

    弹性成像技术在鉴别前列腺恶性区域方面可能优于彩色多普勒成像。它在基线时采用前列腺的实时超声成像，并且在不同程度的压缩下，增加了关于前列腺组织弹性的信息。通过计算机计算，可以看到基线和压缩过程中超声图像之间位移的差异，而组织弹性（组织硬度）降低的区域可能提示恶性肿瘤。因此，实时弹性成像及引导靶向活组织检查是一种用于提高前列腺癌检出率的方法，目前此方法正在持续改进中。

    二、其他较新的成像和活检技术

    前列腺组织扫描是一种特有的组织特征识别技术，它基于对反向散射超声的分析，可以识别和显示前列腺组织。该技术正在不断进步，但截止最近的研究结果依然认为，目前该系统无法可靠地在临床诊断中识别前列腺癌。

    由于多参数MRI的设计和应用的改进，使得其识别和定位前列腺癌的能力大大提高。然而，前列腺癌的确诊和病理分级仍依赖于组织病理。此外，实时磁共振引导下前列腺活检仍存在着重大的技术困难。目前，有三种技术能够实现MRI引导下靶向前列腺活检﹐即：①MRI直接引导；②认知图像融合；③软件模型 MRI/US图像融合。

    但对患者进行MRI直接引导前列腺活组织检查，需要高度专业化的设备，并受到如磁共振成像空间有限、成本和时间方面的许多技术限制。

    认知图像融合不需要额外的设备，而是依赖于经验丰富的操作者，在MRI上检查可疑病变，然后在标准TRUS活检过程中将活检针引导向可疑病变。该技术的主要不足是不能记录和确认活检针的位置以及穿刺医师之间存在差异。

    最有前景的活检技术之一是通过软件模型进行TRUS/MRI融合。它结合了实时TRUS引导的便利性和诊断性多参数MRI的详细信息，并通过软件图像重建对两幅图像进行叠加。图像重建涉及图像配准或图像匹配。活检前MRI必须根据影像学特征识别可疑的肿瘤，然后基于特定的软件模型，在MRI数据被加载到软件模型之前或之后描绘这些目标。然后进行TRUS检测，并用MRI和实时TRUS图像叠加到一起，建立一个3D的前列腺重建模型，并使得人们可以在几分钟内快速识别MRI可疑位点进行靶向活检。此外，虽然使用TRUS/MRI融合技术的靶向活组织检查会便于发现更高级别的前列腺癌，但是对于较低级别的肿瘤漏诊率升高。

    彩色多普勒、超声造影剂、弹性成像、多参数MRI和 TRUS/MRI融合作为引导和提高前列腺活检准确性的成像方法正在不断发展中。但在这些新技术被证实在前列腺癌的定位和诊断上具有更高的价值之前，TRUS引导下12点穿刺活检仍将作为前列腺癌诊断的金标准。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第4卷，前列腺外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，320-324页.

编辑：邓晓君