每日一学 | NO.175 泌尿外科手术风险评估

    心血管系统是患者术前评估期间的重点。主要有以下评估量表：

    ●ASA分类风险分类；

    ●Goldman心脏风险指数评分表；

    ●改良心脏风险指数评分表；

（本文提到的量表均可点击文末链接获取）

    一、心脏评估

    术前心脏评估包括初始病史和体格检查及心电图检查，旨在识别潜在的严重心脏疾病。此外，必须在术前确定现有心脏病的严重程度和稳定性。ACC和AHA合作制定了关于术前围术期心脏评估的指南，指南使用三类临床风险预测因子：临床标志物、功能贮量和外科手术类型。

    1、临床标志物

    围术期心血管风险增加的主要临床预测因素是记录7d内发生的急性心肌梗死发作记录、近期心肌梗死史（定义为手术前至少7d但不到1个月）、不稳定性心绞痛、任何缺血性负担相关临床症状或无创检查结果、失代偿性心力衰竭、严重心律失常和严重的瓣膜病。

    中等程度风险预测因子包括轻度心绞痛，既往心肌梗死病史或病理性Q波、代偿性心力衰竭、糖尿病或肾功能不全（肌酐>2 mg/dl）。最弱的风险预测因素是高龄、心电图异常、窦性心律以外的节律、中风史或未控制的全身性高血压。目前研究表明，在心肌梗死4～6个月再进行择期手术是合理的。

    2、功能贮量

    是指功能能力，或满足特定活动的有氧需求的能力，量化后被称为代谢当量（MET）。例如，4-MET要求与患者攀爬两段楼梯的能力相当。这种简单的测量仍然是确定患者心肺功能的简单且廉价的方法。杜克活动状态指数使医师能够轻松确定患者的贮量。通常﹐4-MET的容量表明患者不再需要侵入性心脏评估。

    3、手术特异性心脏病风险

    两个重要因素决定了手术特异性心脏风险：手术类型和血流动力学压力程度。手术特异性风险分为高风险、中等风险、低风险。

    ●高风险手术主要包括大型急诊手术，尤其高龄患者时。此外，还有因手术时间过长导致大量的液体丢失或失血的手术。

    ●中等风险手术包括腹膜内手术，腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。

    ●低风险手术包括内镜手术或体表手术（即不进入体腔）。

    二、肺部评估

    术前肺部评估在所有泌尿外科手术中都很重要，包括涉及胸腔或腹腔的手术。这些手术包括腹内、腹腔镜或机器人手术，可以降低肺的功能，使肺部并发症更易发生。对于有潜在医学疾病、明确的吸烟史或明显肺部症状的患者，考虑肺功能评估是明智的。

    肺功能评估包括一秒钟用力呼气容积（FEV）、用力肺活量和一氧化碳的扩散能力，这些都是非常容易进行的检查，并能提供患者术前肺部评估的基线状态。FEV<0.8 L/s或30%预测值的患者并发症风险较高。具体的肺部危险因素包括COPD、吸烟、术前咳痰、肺炎、呼吸困难和阻塞性睡眠呼吸暂停。

    除特异性的肺部危险因素外，一般因素如年龄的增加、人血白蛋白水平降低、肥胖、感觉障碍、既往卒中病史、不运动、急性肾衰竭和长期类固醇药物使用史也会导致肺部并发症增加。

    三、肝胆评估

    随着中晚期肝病患者的预后不断改善，此类患者接受泌尿外科手术的频率也有所上升，且患有轻度至中度肝病的患者通常无症状。以上患者需要在手术前进行鉴定和评估。

    若患者先前已经明确肝炎诊断，医师应该询问他们的诊断时间和促发因素，避免医疗团队的成员在外科手术过程中无意中被针或手术刀损伤的情况；若患者不知道自身病情，则医生应行鉴定和评估。主要临床症状应包括皮肤瘙痒、出血过多、异常腹胀和体重增加。在体格检查中，发现黄疸和巩膜黄染，可能提示患者血清胆红素水平>3 mg/dl；发现皮肤改变如腹壁静脉曲张呈水母头样改变，肝掌、蜘蛛痣和杵状指均提示肝功能障碍。严重肝病的临床表现包括腹胀、脑病、星形萎缩或恶病质。

    在患者的术前风险评估中识别潜在的肝脏疾病也很重要。虽然目前在泌尿外科领域缺乏高质量的肝胆疾病分级的临床研究来评估患者的围术期死亡率，但使用Child分级和终末期肝病模型（MELD）评分也能为分级提供合理的依据。

    Child分级评估肝硬化患者的围术期发病率和死亡率，并根据患者的血清标志物（胆红素、白蛋白、PT）和临床表现的严重程度（即脑病和腹水）进行评估。按Child分级进行手术评估的患者的死亡风险如下：Child A级—10%，Child B级—30%和Child C级—76%~82%。

    MELD评分可能是对肝功能不全患者围术期死亡率的更准确评估。MELD评分是基于血清胆红素、肌酐水平和INR的线性回归模型得出的。它比 Child分级更准确。临床医师可以使用网站（http: // mayoclinic.org/meld/mayo-model9. html）来计算7d、30d、90d、1年和5年的手术死亡风险。

    综上所述，Child分级和 MELD评分相互补充，从而完成对肝硬化患者的手术风险评估。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第1卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，128-130页.

⬇⬇⬇ 点击下方链接即可获取量表

每日一学 | NO.175 泌尿外科手术风险评估相关量表 (qq.com)

编辑：邓晓君