每日一学 | NO.177 泌尿外科手术围手术期并发症的预防性干预

    一、心脏并发症的术前干预

    对于心脏疾病，许多研究已经评估了对于围术期有心肌缺血风险的患者预防性使用硝酸盐、钙通道阻滞药和β受体阻滞药后，只有β受体阻滞药才能改善预后，围术期使用β受体阻滞药与接受重大非心脏手术的高危患者的死亡风险降低有关。在一项研究中表明，在接受血管手术的患者中，预防性使用阿替洛尔后能使患者的预后有所改善。

    目标-导向疗法的概念是通过合理使用液体、正性肌力药和氧疗来达到治疗目标，其可以作为β受体阻滞药的补充，从而进一步降低围术期风险。

    二、肺部并发症的术前干预

    手术前至少8周必须停止吸烟，术前停止吸烟至少8周的患者术后肺部并发症的发生率将显著降低，而戒烟6个月以上的患者的肺部并发症发生率与不吸烟者相当。

    在COPD患者中术前使用支气管扩张药可以显著减少术后肺部并发症。用抗生素对先前存在的肺部感染进行积极治疗，以及用类固醇对哮喘患者进行预防性干预是优化肺功能的关键。

    同样，使用硬膜外麻醉和局部麻醉药而非全身麻醉，对肺部气道黏液和分泌物强力、充分的清除、充分的肺康复治疗和持续性的支气管扩张治疗对预防肺部并发症都是有益的。

    三、糖尿病患者的术前管理和优化

    围术期高血糖可导致伤口愈合受损和感染发生率增高。

    麻醉或镇静后的糖尿病患者中的低血糖可能未被识别并具显著风险。非胰岛素依赖型糖尿病患者可能需要中断长效降血糖药物，因其有导致手术中低血糖的风险。一般来说，使用更短效的降血糖药物或滑动胰岛素注射法是更优越的选择。推荐将血糖水平控制在80～250 mg/dl。

    在术后，可采用频繁的指末梢葡萄糖检测和变化的短效胰岛素治疗方案。一旦患者进食，可以恢复平常的胰岛素治疗方案。使用胰岛素泵监测的糖尿病患者应在手术当天继续进行基础胰岛素输注。然后，根据检测血糖情况使用泵来校正葡萄糖水平。

    四、甲状腺功能亢进或甲减患者术前管理和干预

    患有甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症的患者应由内分泌科医师进行评估，并且应推迟手术直至甲状腺功能达到正常状态。

    甲状腺功能减退症患者的最大风险是甲状腺毒症或甲状腺危象，表现为发热、心动过速、意识模糊和心血管衰竭。20%的甲状腺功能亢进症患者可能也存在心房颤动。关于甲状腺功能亢进症患者，应该特别注意气道情况，因为肿大的甲状腺可能使气道压缩或偏离正常位置。应在手术当天继续使用抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑及β受体阻滞药。

    如果发生甲状腺危象，可能需要使用碘和类固醇激素。甲状腺功能减退症通常与对麻醉剂等药物的敏感性增加有关。严重的甲状腺功能减退症可能与心肌功能障碍﹑凝血功能障碍、电解质紊乱和胃肠运动减少有关。一旦确诊为甲状腺激素水平降低，促甲状腺激素水平升高，可开始用左甲状腺素进行甲状腺替代治疗。

    五、下丘脑-垂体-肾上腺轴异常患者术前评估和管理

    评估患者使用皮质类固醇激素的情况或疑似有异常反应的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴也很重要。

    在接受外源性激素的患者中，HPA的抑制水平有着广泛的差异。然而，很明显的是，持续任意时间的口服≤5mg泼尼松的类固醇激素均不会引起临床上显著的HPA轴抑制。而任何每天服用超过20mg泼尼松或其等效物超过3周的患者或临床上具有临床类库欣综合征的人都可能有HPA轴抑制。HPA轴抑制也可发生在使用剂量为2g/d的强效局部类固醇激素的患者及使用剂量为0.8mg/d的吸入糖皮质激素的患者中。停用糖皮质激素后HPA轴的功能性抑制的持续时间值得商榷，但对于在1年内接受HPA轴抑制剂量的患者，建议围术期补充类固醇激素。

    低剂量促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验可用于评估HPA轴和应激类固醇激素的需求。对于每天服用5mg泼尼松或等效剂量类固醇激素的患者，不需要补充类固醇激素，并且可以每日给予通常剂量的糖皮质激素。对于那些推测HPA轴受到抑制或证实被抑制的患者，在麻醉诱导前静脉给予50~100 mg氢化可的松，此后每8小时给予25~50mg氢化可的松，持续8~24h，直到恢复常规的类固醇激素剂量。局麻下的小手术不需要应激剂量的类固醇激素。

    六、特殊人群

    1、老年人

    高血压和呼吸困难是80岁以上患者中最常见的合并危险因素。80岁以上人士手术时间每增加30min死亡概率上升17%。识别和预防谵妄是围手术护理中一个独特而重要的因素。

    2、病态肥胖

    这些患者中许多人的心功能贮备较差。体格检查往往低估了严重肥胖患者的心功能不全。有超过三种冠心病危险因素的严重肥胖患者可能需要无创性心脏评估。

    肥胖会引起很多的并发症。病态肥胖患者通常患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、系统性高血压与睡眠呼吸暂停和肥胖相关的肺性高血压、通气不足、心律失常、深静脉血栓形成、肺栓塞史和运动能力差。还有许多因肺部异常导致的通气灌注不匹配和肺泡通气不足。肥胖是术后伤口感染的危险因素，因此在适当时应考虑腹腔镜手术。

    3、妊娠

    妊娠期间的麻醉风险与母体和胎儿二者相关。妊娠早期，胎儿可能会直接暴露于某些有致畸作用的麻醉药。妊娠后期，麻醉使母亲处于早产的危险中，并且由于子宫血流和母体酸碱平衡的变化，胎儿有低氧血症的风险。这些风险似乎在妊娠早期和晚期最大。

    对于半择期性手术，应尝试推迟手术到妊娠早期之后。孕中期是进行手术最安全的时间，因为已发生器官系统分化，并且几乎没有麻醉诱发畸形或自然流产的风险。当考虑对妊娠患者进行手术时，向产科医师、围产医师和麻醉医师进行咨询，帮助确定监测胎儿状态。

    在手术前后，应使用胎儿心率监测器和子宫活动监测仪。术后止痛最好使用麻醉止痛药，因为它们在正常剂量使用时并未显示会导致人类出生缺陷。由于动脉导管未闭的风险，应避免使用非甾体类抗炎药物。妊娠期间长期使用麻醉品可能会导致胎儿产生依赖，建议妊娠患者术后尽快停用麻醉药物。

    4、营养状况

    营养不良损害机体的防御功能，增加围术期发病率和死亡率的风险。良好的营养状态对于伤口的正常愈合、感染的管理、胃肠道活动的恢复和维持重要器官功能至关重要。

    患者营养状况的术前评估和分类通常包括对近期体重减轻和实验室值的测量，如淋巴细胞计数和人血白蛋白。手术前3个月体重减轻20磅被认为是严重营养不良的反映。淋巴细胞计数和人血白蛋白水平反映了内脏蛋白质状态，其水平较低则表明营养不良。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第1卷，泌尿外科基础》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，131-133页.

编辑：邓晓君