每日一学 | NO.218 PCNL手术麻醉方式选择

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    1.全麻：目前，对于需要较长手术时间且俯卧位体位的患者，全麻更安全，它具有最起码以下优势。对于上盏穿刺，全麻能更好地控制呼吸运动，因此能减少肺损伤的并发症。麻醉医师与术者的密切配合有利于手术顺利进行。麻醉医师应该意识到肺损伤，包括气胸和胸腔积液，均能发生在PCNL中，因此应该密切监测气道压、二氧化碳及氧饱和度及听诊肺部情况。因出血或血液稀释导致的急性贫血时有发生，因此强调血流动力学的评估。

    需要注意的是，术中大量灌注可能导致低体温，后者可增加心脏事件的风险，因此使用加热的灌注液及保暖设备能减少此类风险。

    2.局麻：通常需要联合静脉注射镇静药和镇痛药，局麻可以作为某些存在全麻禁忌的患者的麻醉方式。局麻药物比如利多卡因，可通过8.3Fr的带有多个侧孔的麻醉注射导管或双腔的输尿管导管或23G的腰麻针注射至肾包膜。虽然局麻能在PCNL术中使用，但亦存在某些问题，比如局麻不能阻止膨胀的肾盂系统张力性改变可能导致血管迷走神经性反应。

    3.椎旁阻滞麻醉：有临床应用此种麻醉完成PCNL的报道和实践，多需要有经验的麻醉师通过超声引导完成。通常这种麻醉方法可提供一个覆盖T7-L2节段皮肤的区域阻滞，行椎旁神经阻滞麻醉后40分钟，可达到从T7到L2区域的针刺感觉丧失。有研究称，在经皮肾道建立、肾包膜及集合系统扩张、碎石术以及置入肾造瘘管的过程中均未出现中度及以上疼痛，VAS评分<4。但如果未达到理想的阻滞状态，需通过全身麻醉或腰硬联合麻醉进行补救。

    4.腰硬联合麻醉：有研究者总结了腰硬联合麻醉实施PCNL的经验。腰硬联合麻醉方法选择T11~12或T12~L1椎间隙硬膜外穿刺置管，L2~3或L3~4采用针内针行腰麻，腰麻药为0.75%布比卡因15~18mg，阻滞平面调节到T6。腰硬联合麻醉患者在手术开始前静脉给芬太尼0.3mg强化麻醉。

    解剖学上，肾交感神经来自T10~12脊神经，肾上腺的交感神经来自T5~L1脊神经，两者的副交感神经来自迷走神经分支，输尿管交感神经支配与肾区相同，迷走神经分布于输尿管的上中段，下段由骶神经的副交感神经支配。麻醉的目的在于既要达到骶神经的充分阻滞，又要在碎石时，减少肾脏和肾蒂牵拉反应，麻醉阻滞范围要求较广。研究者认为CSEA能满足此要求，CSEA腰麻起效时间短、作用迅速、骶神经阻滞完善，若麻醉阻滞平面达不到手术要求，可通过硬膜外腔追加局麻药弥补，也可通过硬膜外麻醉提供长时间手术的要求。

    5.肋间神经阻滞：肋间神经阻滞可快速控制术后疼痛，并发现5%丁哌卡因和肾上腺素能减少麻醉药使用，增加患者感知的生活质量。

拓展阅读

    术后镇痛：

    如无禁忌，术后可使用阿片类镇痛药物和抗炎药物治疗术后疼痛。一项前瞻双盲试验研究表明，使用酮咯酸（Ketorolac）可在不增加并发症的前提下明显减少术后疼痛。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.张涛,杨飞,湛海伦,周祥福.超声引导肋间神经阻滞对微创经皮肾镜取石术后疼痛的影响[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(04):327-330.

3.顾杰,李杜渐.超声引导下椎旁神经阻滞麻醉在经皮肾镜碎石术中的应用[J].临床外科杂志,2022,30(06):552-555.

4.张涛,姜成龙,王灿,陈志毅,周庆鸿.肋间神经阻滞联合局麻微创经皮肾镜38例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020,14(04):258-261.

5.叶柏波,沈宁,高婉菱.腰硬联合阻滞和全身麻醉用于经皮肾镜取石术的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(05):404-407.