每日一学 | NO.219 经尿道前列腺微创手术止血要点

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    动脉出血常见部位为膀胱颈部和前列腺包膜交界处的5、7点，位于前列腺包膜表面和精阜附近。另外，动脉出血在充满和排空膀胱的过程中，都仍将一直持续，不会因膀胱内冲洗液的增多内压加大而减轻出血。对于动脉性出血，精准的电灼（激光烧灼）直接处理才是可靠的方式。如果因出血导致手术视野模糊，可以通过移动切割环在出血区域尝试压迫出血的动脉断端，随后使用电灼控制。

    遭遇反斜面或者隐藏的出血点快速出血，可尝试通过更进一步、更深地单次薄层组织切除来暴露出血点。通过排空膀胱更有利于识别膀胱颈处的反斜面出血，另一个容易忽视的反斜面出血是位于前列腺尖部。对于前列腺尖部反斜面出血，采用激光手术的设备会比较电切环更难显露并止血，部分激光具有汽化功能，可通过削平反斜面来显露出血点进行止血。

    静脉出血也同样可能棘手，当膀胱充满时，由于冲洗液对前列腺窝施加压力，静脉通常不会明显出血。此时识别静脉窦出血可能发生困难，因为随着快速的冲洗，静脉不会持续的表现明显肉眼可见出血，电灼控制静脉出血可能就更具有挑战性。另外，通过精准的电灼，切割环可临时阻断绝大部分静脉出血。如果静脉出血不能完全控制（如静脉窦广泛开放），可以插入导管，并用气囊牵拉压迫止血。一个30ml大的气囊通常可以安全注入50～60ml的水，然后可以短时间牵引导尿管，看看是否能缓解出血，但是依然建议首选牢靠的能量止血方式，这样球囊压迫止血通常效果不甚确切、膀胱三角区刺激严重，长时间压迫甚至可造成局部粘膜坏死、狭窄发生。

    静脉出血也同样可能棘手，当膀胱充满时，由于冲洗液对前列腺窝施加压力，静脉通常不会明显出血。此时识别静脉窦出血可能发生困难，因为随着快速的冲洗，静脉不会持续的表现明显肉眼可见出血，电灼控制静脉出血可能就更具有挑战性。另外，通过精准的电灼，切割环可临时阻断绝大部分静脉出血。如果静脉出血不能完全控制（如静脉窦广泛开放），可以插入导管，并用气囊牵拉压迫止血。一个30ml大的气囊通常可以安全注入50～60ml的水，然后可以短时间牵引导尿管，看看是否能缓解出血，但是依然建议首选牢靠的能量止血方式，这样球囊压迫止血通常效果不甚确切、膀胱三角区刺激严重，长时间压迫甚至可造成局部粘膜坏死、狭窄发生。

拓展阅读

    前列腺动脉解剖：

    前列腺是血供丰富的腺体，据报道前列腺总血供的73.6%是由膀胱下动脉供应。其在前列腺和膀胱交界处分为尿道前列腺动脉和前列腺被膜动脉。当BPH时，此组动脉会增粗为供应增生腺体的主要血管，为腺体提供丰富的血供。

    糖尿病对TURP术中出血影响：

    以往的研究显示，糖尿病会影响TURP术中失血量。从组织学层面分析，糖尿病不但会导致血管弹性降低、脆性增加，而且会引起血管内皮生长因子分泌增多，促进前列腺微血管的形成。这些因素可能是TURP术中失血量多的原因。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第4卷，前列腺外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.王善堂.经尿道电切、汽化治疗前列腺增生症时术中术后大出血的防治(附237例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2005(01):52-53.

3.叶敏,陈建华,孔良,张良,王伟明,马邦一,康健,朱英坚,蒋鹤鸣.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志,1997(06):41-43.

4.王树林,于乐广,田宁宁,刘利维.影响钬激光前列腺剜除术中出血的多因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(01):61-65.