每日一学 | NO.228 显影剂药物不良反应评估及预防

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    碘对比剂自研发以来，经历了从离子型到非离子型、从高渗到低渗直至等渗的发展过程：（1）高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的5～7倍；由于不良反应相对较多，目前已很少使用。（2）低渗对比剂是由于其相对于离子型高渗对比剂（如泛影葡胺）渗透压明显降低而命名，包括非离子型单体和离子型二聚体两种对比剂剂型，其渗透压约为血浆渗透压的2倍。（3）在低渗对比剂之后进一步降低渗透压研发出了等渗对比剂，等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等。

    药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）发生的风险评估：在使用碘对比剂前应注意收集患者的危险因素，对其进行危险分层，评估其风险/获益。

    （1）对于既往发生过碘对比剂中、重度过敏样反应的患者，或具有需要治疗的过敏史的患者，其发生过敏反应的危险性增加，需进行特别谨慎的风险/获益评估。

    （2）碘对比剂可引起急性肾损伤，术前应对患者进行相关风险评估。

    （3）一些药物的使用可能增加碘对比剂不良反应发生的风险，如精神安定及抗抑郁药、白介素-2；β受体阻滞剂能够降低对比剂不良反应的阈值，增大反应强度，同时也能降低肾上腺素治疗过敏样反应时的应答性；正在接受二甲双胍治疗的患者，使用碘对比剂后可能引起肾功能受损或使已有的肾损伤加重，可能导致药物蓄积引起乳酸性酸中毒。

    （4）甲亢的患者使用碘对比剂后可能引起甲亢加重甚至甲状腺危象，此类患者应进行谨慎的风险/获益评估，必要时需要咨询内分泌专科医师。

    原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验。因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值（过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患者也不一定会发生过敏样反应），甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生。《中华人民共和国药典临床用药须知》从2005版开始已将碘对比剂过敏试验相关内容删除；不同碘对比剂是否需要进行过敏试验请参照各自产品说明书。

    为了减少造影剂不良反应发生的频率和（或）严重程度，建议采用以下几种药物预防方案。

    （1）泼尼松50mg，口服，造影剂注射前13h、7h、1h，联合苯海拉明（苯那君）50mg 静脉注射/肌内注射/口服，造影剂注射前1h。

    （2）甲泼尼龙（美卓乐）32mg，口服，造影剂注射前12h、2h，联合苯海拉明（苯那君）50mg，静脉注射/肌内注射/口服，造影剂注射前1h。

    研究表明，非离子型造影剂联合注射前应用皮质类固醇，相较于其他方案而言，会降低造影剂相关性不良反应发生的概率。口服类固醇药物似乎比血管内用药效果更佳，泼尼松和甲泼尼龙效果相同。若患者不能口服药物，可以静脉应用200mg氢化可的松替代口服泼尼松。有共识表明，无论哪种给药方式，都应在造影剂注射前至少6h给予类固醇类药物。很显然，在造影剂注射前不足3h内给药并不能减少不良反应的发生。

    联合口服或静脉应用H1受体拮抗药（如苯海拉明）可降低荨麻疹、血管性水肿和呼吸系统不良反应的发生率。紧急情况下，需要每4小时静脉注射皮质类固醇药物（如氢化可的松200mg），并于造影剂注射前1h加用H1受体拮抗药（如苯海拉明50mg）。对于既往明确发生过造影剂不良反应的患者，主张更换不同的造影剂或许有效。当然，造影剂不同，术前给药方案也不相同。

    IRCM血管外滴注后发生不良反应虽然罕见，但曾有相关报道（如逆行肾盂造影）。因此，对于既往在非血管研究中存在严重造影剂IA反应或NI反应的患者，推荐术前使用类固醇类药物。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第1卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.陈韵岱,陈纪言,傅国胜,杜志民,方全,崔连群,李浪,黎辉,王建安,王海昌,万征,徐亚伟,霍勇,葛均波.碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(06):341-348.