每日一学 | NO.251 前列腺增生经尿道等离子双极电切术包膜穿孔、液体外渗的处理

        不忘初心，医路前行。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，为帮助广大医护、医学生提高自己，现开设《每日一学》专栏，万丈高楼平地起，希望每日的点滴积累，能够助你成功！

    穿孔可能发生在前列腺膀胱交界处、外科包膜和膀胱本身。前列腺外科包膜区域的过度牵拉或者电切除手术器械本身都可能导致穿孔，而穿孔的视觉证据往往是不易发现的。通常是仅表现为前列腺周围或者膀胱周围间隙中出现闪烁的脂肪颗粒的迹象。在不确定的、必要情况下，可以使用膀胱造影来评估穿孔程度和需要采取的引流方式。与前列腺切除相关的外渗大多是腹膜外型。如果膀胱穿孔发生在顶壁附近，那么应该考虑通过膀胱造影术排除腹膜破裂。

    轻度的包膜穿孔一般不会引起严重的灌洗液外渗，无需特殊处理。如严重交通性穿孔及时发现、渗液不多且生命体征平稳时，应尽快结束手术并于术后应用利尿剂，一般可自行恢复；如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时，可行耻骨上置管引流。

    使用等离子双极电切者未见前列腺电切综合征（TURS）报道，但因创面静脉窦开放、前列腺包膜及膀胱穿孔引起灌洗液吸收，从而导致循环负荷增加的情况在高龄患者中并不鲜见，严重时可危及生命。建议严密观察并采取以下预防措施：

    ①确保引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胱压力，从而增加冲洗液的吸收；

    ②监测中心静脉压、血气、尿量、红细胞压积、血浆Na+浓度、冲洗液吸收量及心脏情况等；

    ③轻度的灌洗液吸收可酌情使用利尿剂；如渗液较多且有严重的腹膜刺激征时，应行耻骨上及腹腔置管引流；对术后早期有恶心、呕吐、低血压或高血压、意识障碍的患者，应及时监测电解质及血浆渗透压；必要时请心内科协助调整心功能并通过透析治疗降低循环负荷。

参考文献：

1. Alan J.Wein，Louis R.Kavoussi，Alan W.Partin，et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第4卷，前列腺外科学[M].11版.夏术阶，纪志刚,译.郑州：河南科学技术出版社.2020.

2.中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会,国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组.经尿道前列腺等离子电切安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2018,23(12):890-894.

3.中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会,中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会,国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组.中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南(2018简化版)[J].现代泌尿外科杂志,2018,23(09):651-654+704.