2022EAU指南小儿部分更新| 儿童和青少年膀胱乳头状肿瘤(低恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤或移行细胞癌)

儿童和青少年的膀胱乳头状肿瘤极为罕见，与成人的乳头状肿瘤不同。幼童的“葡萄样”乳头状肿瘤更可能是膀胱横纹肌肉瘤；而年龄较大的儿童或青少年的乳头状肿瘤更可能是低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(PUNLMP)。有危险因素的儿童，如既往膀胱手术和免疫抑制药物治疗者，也可发展为膀胱肾源性腺瘤，表现为膀胱乳头状肿瘤。

儿童和年轻成人患者发生膀胱乳头状肿瘤的总体风险男性患者大约是女性的两倍。

危险因素

大多数患者没有明确的危险因素。

临床表现

最常见的症状是血尿；其他不太常见的症状包括腹痛、尿频、排尿困难，有时还有梗阻性症状。

诊断和治疗

泌尿生殖道超声检查是首选的方法。作为筛查工具，可准确诊断病变的性质和位置。儿童和青少年腹部脂肪减少和肌肉层变薄，膀胱全层显像比成人更敏感。

红细胞形态学检查显示不同形态血细胞，可区分血尿是来自肾或膀胱。由于儿童肿瘤的低度性质，尿脱落细胞学检查价值非常有限。影像学检查怀疑膀胱肿瘤，应行膀胱镜检查，可在诊断同时行经尿道切除肿瘤治疗。儿童膀胱镜检查需要全身麻醉。

组织病理学

儿童和青少年年龄组的所有病变均确定为乳头状病变，85% 以上为孤立性病变。

年龄小于20岁的患者的乳头状膀胱肿瘤是具有低度非侵袭性疾病(WHO分类)。病理学家将在儿童和青少年中的乳头状膀胱肿瘤归类为低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(PUNLMP)。PUNLMP具有轻微的或无细胞学异型性，不同于低级别移行细胞癌(TCC)，后者具有细胞学异型性、核深染和散在的有丝分裂。

附加治疗

丝裂霉素C和卡介苗都曾用于儿童，由于TCC罕见，尤其是高级TCC，没有证据表明它们的疗效。因此，根据前述证据，以上治疗缺乏意义。

预后、复发和监测

儿童膀胱乳头状肿瘤的预后总体良好。儿童和青少年的复发率从8-15%不等。根据研究的不同，平均复发时间可以从11-29个月不等，复发发生在诊断后90个月，有64%发生在手术后第一年。在某些情况下，复发可能具有相当的侵袭性。

治疗策略基于成人膀胱乳头状肿瘤的指南和方案。建议对最初有PUNLMP病史的儿童和青少年进行随访，第一年3-6个月间隔，此后至少每年进行一次血尿的尿液分析和膀胱超声检查。如突然出现肉眼血尿，须立即进行评估。如果肿瘤在初次手术时被完全切除，标准随访膀胱镜检查是不必要的，对复发风险高的儿童或青少年或怀疑膀胱超声复发的儿童是必要的。确切的随访时间尚存争议，EAU GUIDELINES 2022指南建议至少随访5年。

膀胱炎性肌纤维母细胞瘤(IMTB)罕见，文献报道近200例。约25%发生在儿童，诊断年龄中位数为7.5岁，肿瘤大小中位数为5.5厘米，男孩和女孩均可受影响。肿瘤多良性，很少的恶性病例报告。

治疗主要是手术和经尿道电切术，但局部切除或部分膀胱切除术可能需要在选择的病例。此外，还报告了一种保守的方法。组织学检查需要排除其他恶性肿瘤，如横纹肌肉瘤。在儿童中，目前为止尚无复发的报道。鉴于成人的恶性潜能和较少复发，建议随访与乳头状膀胱肿瘤相同。

延伸阅读

(1)嗜酸性膀胱炎

尽管成人中有详细描述，但这种炎症状态在儿科人群中少见，迄今为止文献报道的病例不到100例。其病因尚不清楚，但认为是由IgE介导的嗜酸性粒细胞被吸引到膀胱壁，随后肥大细胞脱颗粒引起的。与药物有关，特别是抗生素，如青霉素，化疗药物，如环磷酰胺和丝裂霉素，以及膀胱导尿管反复插入。与成人相比，在儿童中男性更常见，平均发病年龄为7岁，这种情况在整个儿童期都能看到，尤其是伴有LUTS。

刺激性膀胱症状诸如排尿困难、尿频、尿急和尿失禁最常见，与尿路感染相似。其他症状包括血尿、耻骨上压痛和全身症状。膀胱壁肿块可导致梗阻，表现为输尿管梗阻、输尿管积水，还有婴儿耻骨上肿块以及排尿功能障碍表现。

虽然与过敏有关，大约三分之一的病例有其他过敏性疾病的病史，一半的病例有明显的嗜酸性粒细胞增多或嗜酸性尿症。由于嗜酸性膀胱炎(EC)的症状与其他更常见的疾病如尿路感染和LUTS类似，诊断往往延迟，大多数患者最终行影像学检查，如超声、VCUG、CT和MRI虽然不确定诊断，但可显示膀胱壁增厚甚至肿块形成。横纹肌肉瘤需重点鉴别，对常规干预无反应的长期尿路症状时，应考虑此疾患。只有膀胱镜检查获得组织活检才能确诊。组织学上，急性期有固有层和肌层的嗜酸性粒细胞浸润，每个高倍视野>25个嗜酸性粒细胞是显著的特征。

治疗现无标准化；去除任何可能的过敏原是第一步，有报告显示自限性过程。除了环孢素A外，皮质类固醇、抗生素、抗胆碱药和抗组胺药的经验性治疗已使用，大多数情况下症状可缓解。膀胱部分切除术是在局限性病变未自然消失的情况下实施。目前还没有标准的随访建议，但监测是合理的，因为大约三分之一的患者有复发的报告。

(2)肾源性腺瘤

儿童肾源性腺瘤(NA)是一种罕见的良性病变，发生在既往手术或慢性泌尿道刺激的情况下。这些良性增生性病变常见于膀胱。与男孩相比，女孩明显多见 (5:1)。

确切的发病机制尚不清楚。认为是对慢性损伤反应的天然尿路上皮的化生过程。有证据表明来源于肾小管细胞，肾小管细胞在尿路上皮粘膜中脱落、迁移、再植和增殖。虽然已知它们与膀胱癌同时发生，但未见肾源性腺瘤后诊断为膀胱癌的病例。既往膀胱扩大术或存在慢性炎症或刺激是重要的因素。病变往往发生在导尿管插入易损伤的部位。其他危险因素包括创伤、免疫抑制和放射治疗。

其表现有血尿和储尿期LUTS，膀胱镜检查可见伴乳头状/息肉样肿块。4年的复发率高达80%。确诊是通过膀胱镜检查和活检标本的组织病理学检查确定的。

治疗方法为经尿道电切术(通常需要再次切除)、部分膀胱切除术或开腹切除术。同样没有标准的随访建议，但提倡定期膀胱镜检查随访，特别是对于膀胱扩大者，因为在这个亚组中复发率高。

参考文献：

EAU GUIDELINES 2022，张培新译.

---作者简介---

        张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。

        中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会男性生殖分会委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。

编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛