多变的肾动脉

在肾部分切除（PN）手术中，控制肾动脉是很重要的一个关键手术步骤。而初入泌尿学科的青年医师认知里，往往会被教科书中肾动脉五分支经典模型所牢牢占据，那么真的是这样吗？

肾脏血管的发育是伴随胚胎期肾脏的分化、上升，与中肾及其临近结构密切相关的。所以讨论肾脏血管的变异，就要想到这些变异是来源于发育中胚胎系统的血管。在胚胎第4.5周，来源肾主动脉的肾段动脉大约形成30个分支，靠近头部的分支会逐渐退化，而接近尾部的分支将会为泌尿生殖器官的动脉网供血。所以副肾动脉并不罕见，因为动脉退化是从后肾的头侧末端开始的，因此下极的肾动脉分支最可能形成副血管。任何由不止一根血管供应肾血供的情况都称为多发肾动脉。异位血管或迷走血管，指的是供血的肾动脉不来源于主动脉或主肾动脉。附加血管意味着某一肾节段由两条或以上动脉分支供血。

一、肾脏迷走血管的发病率

71%-85%的肾由单根肾动脉提供整个肾皮质的血供。右肾单一肾动脉供血的概率比左侧稍高。真正的迷走血管是很罕见的，除非是在伴或不伴有融合的异位肾的情况下，或是患者为马蹄肾。

二、肾动脉胚胎学

肾动脉树由三组原始的脉管系统结合而成，所有腹膜后器官的成熟血管体系都是如此形成的。上组由两对位于肾上腺背侧的动脉组成，并转向背侧形成膈动脉。中组由三对穿过肾上腺区域的血管组成，它们占据侧方的位置并最终成为肾上腺动脉。下组最初由四对经腹部到达肾上腺区的动脉构成，并成为后来的一根主肾动脉。有时中组最下一对动脉会加入到下组中。在肾向上迁移的过程中，此血管网络选择性退化，而剩余的相邻动脉就承担了更重要的功能。经历了消退的过程，最终只有一对原始的动脉成为主要血管，该过程的完成取决于肾最终的位置。

位置正常的肾的极性动脉或说多发肾动脉正是由于原始血管消退过程不完全才形成的。异位肾的多发血管被认为是该位置肾停滞的原始组织。

三、临床特征

根据肾的血供，整个肾的实质部分被分为5个节段：顶段、上段、中段、下端和后段。主肾动脉最初分为前后两支，前支基本主要供应肾上、中、下段的血供；下支多供应后段和下段的血供。供应顶段的血供来源变异最大，可起源于：①主肾动脉前支（43%）；②前后支连接部（23%）；③肾动脉或主动脉的主干（23%）；④主肾动脉后支（10%）。

肾实质上段很少由从主肾动脉上发出的完全独立的一根分支血管供血。Sampaio和Aragao在模型中生动描绘了肾动脉与肾静脉树及其与集合系统的关系。

这些发现提示，无论腹腔镜还是开放手术，进入集合系统的路径中最不易触碰血管的是直接穿越穹顶或通过肾盂后方偏下的区域。Shoja和同事们（2008）研究了肾门周围（肾实质外）的血管分支模式和肾动脉的形态。其中主肾动脉在肾外最常见的是“叉子”型分叉方式（通常是二分叉）。他们总结，主肾动脉在肾门的分叉方式变异极大，但大多模式可预测。掌握该信息对于移植科医师而言，有助于理解肾门区域的放射学诊断。尽管副肾动脉是异常的，但是它们是一条或更多节段性的中肾分支存在的证据，从第6颈椎一直延伸到第3腰椎。

下段肾通常由附加血管供血，是主肾动脉或其前支发出的最近端的一支。但附加动脉也可能直接发自邻近主肾动脉的主动脉，或异常起源于生殖血管。Merklin和Michele深入研究了肾和肾上腺的变异血供。Sampaio和Aragao研究了肾的静脉回流，他们发现在40%的肾中存在主肾静脉下支与肾盂前下方之间的密切联系。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.（美）G.T.麦克伦南著,（美）P.H.斯坦明绘图.刘振湘，程庆主译.辛曼泌尿外科解剖图谱.

编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛