2022TUA指南 | 前列腺癌

编者按

      泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

      指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

前言

前列腺癌(PCA)是老年男性中最常见的泌尿道癌症，是一个很大的健康问题，尤其是在发达国家，因其人口组成里有更高比例的老年男性，而现有三个已知前列腺癌的危险因子：高龄、种族和家族遗传。但目前还没有明确证据显示有预防前列腺癌的方法。

诊断与分期

前列腺癌的诊断通常是由经肛诊(DRE)或前列腺特异抗原(PSA)异常而发现。确定诊断必须经由前列腺活检或手术标本病理检查去确认。我们必须从病人的年龄、身体状况，以及后续治疗方案去综合考虑进一步的检查。当进一步的检查结果并不会影响治疗时，那这样的检查可能是不必要的。

分期分级

表1 2017年的TNM系统肿瘤分期 (UICC International Union Against Cancer 8th ed)

●临床分期的T期是以肛诊为依据，病理分期则以根治术后的病理检查报告为准。

●1当肿瘤无法以影像或肛诊发现时，因前列腺指数异常而进行活检，不论侵犯至单叶或双侧叶，皆为 T1c。

●2当肿瘤侵犯至前列腺尖部(apex)或侵犯至前列腺包膜(没有穿透)时皆属于T2而非T3。

●T2a到T2c只有用在临床分期，病理分期没有pT2a到pT2c的分别，根据2017的TNM分期只有pT2。

表2 针对局部或局部侵犯性前列腺癌的生化复发(biochemical recurrence)的EAU风险分群(Modified from D’Amico risk classification)

表3 根据NCCN指南风险分类

临床局限性疾病的初始风险分层和分期(NCCN指南3.2022版 前列腺癌)

GS(Gleason score)格里森分级系统

ISUP(International Society of Urological Pathology)国际泌尿病理协会

PSA(prostate-specific antigen)前列腺特异抗原

2014国际泌尿病理协会(ISUP)及世界卫生组织(WHO)为了使患者更了解格里森分数(GS)总和7分的前列腺癌型态，而将它分级成 group 2(GS 3+4)和group 3(GS4+3)(表四)。

表4 国际泌尿病理协会ISUP 2014分级分组

前列腺癌的诊断

影像检查用于前列腺癌分期的建议

前列腺癌的治疗

前列腺癌患者的治疗依诊断时的临床期别而有不同，介绍如下：

积极监测和观察等待

“积极监测”也被称为“主动监控”。相对于“观察等待”，“积极监测”的目标是在于适当的时机给与治愈性的治疗，而不是采取延迟的姑息性治疗。

前列腺癌的治疗选择

治愈性治疗后复发的治疗

治愈性治疗后复发的治疗

应先厘清是只有局部复发还是合并远端转移。最初的病理结果、主要治疗到PSA复发发生的时间、以及PSA上升的速度可以协助区分局部复发或者远端转移。肿瘤分化不良、PSA早期复发和较短的PSA倍增时间(PSA-DT)都是远端转移的迹象。治疗则视转移的位置，患者的一般情况和个人喜好而定。影像学检查对仅有早期PSA复发的患者价值有限。

第二线及缓解治疗建议

以治愈导向的治疗后的随访

何时开始使用辅助治疗需考虑患者的多重因素，建议与患者讨论各种疗法的优缺点后决定，目前尚无定论

总结

前列腺癌是一种复杂的疾病，在诊断及治疗时必须同时整体考量疾病的特性、分期及患者的健康情况等许多因素，才能达到患者最佳的临床效益。

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛