【寻泌泛声音——名人专访】尿路上皮肿瘤风险检测在高危NMIBC二次电切手术必要性研究中的性能验证
编者按
研究指出，不同分期的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）在初次电切手术后均可残留肿瘤。对于Ta期的病例，17%~72%在二次行电切术时发现肿瘤残留，15%~30%伴有肿瘤分期升高（≥T2）。而对于T1期的病例，可有33%~78%在二次电切术时发现肿瘤残留，30%伴有分期升高(≥T2)[1~7]。所以非肌层浸润性膀胱癌患者的术后随访是非常重要的，虽然目前指南依然认为膀胱镜检查是膀胱电切手术后随访的“金标准”，但也认为尿液脱落细胞学、尿液膀胱癌标志物和超声等同样具有一定诊断价值[8]。而近年来，随着尿液标本基因检测技术循证医学证据的取得，临床对该项技术认识愈加深入，使其在非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）诊断应用上初露峥嵘。
01 请您简单介绍下临床实验的开展基础依托--尿液液体活检技术？
吕强教授：
在泌尿系统三大肿瘤当中，膀胱癌占比是比较大的，膀胱癌也是世界上治疗费用最高的一个肿瘤。为什么呢？膀胱癌分为两大类，以非肌层浸润性膀胱癌为主，占有80%左右，这种膀胱癌的特点是容易复发，每复发一次，病人都要做一次手术。如何早期地发现病人有病灶，这是很关键的。以前我们传统的方法，都是用膀胱镜来做检查，但是膀胱镜是一个有创性的检查，病人比较痛苦，而且病人的依从性比较低，这就导致很多病人发现肿瘤比较晚。最近几年，液体活检慢慢地进入了我们的视野，也引起大家的兴趣。因为膀胱是个空腔脏器，肿瘤长在膀胱里面，肿瘤的脱落，包括肿瘤的一些特征，肯定在尿液里面有所体现，所以说液体活检从尿液里面来查肿瘤相关的基因的突变，是一个非常好的方式。而且膀胱癌也是基因突变频率非常高的一类肿瘤，居于肿瘤的前三位。从患者尿液的DNA里查一些甲基化的改变，来看看是不是能反映早期的一些有肿瘤性的改变。
02 您试验设计中提到的核心-尿路上皮肿瘤风险基因检测法具体是什么样的检测方法？
吕强教授：
我们的方法是通过收集患者尿液标本，进行DNA的测序，包括了17个基因突变和甲基化。从膀胱癌本身的特点来说，它是基因突变比较高的肿瘤，可能位于肿瘤的前三位，但是一直没有发现很好的办法来做无创性的检测。所以就是想从早期的NMIBC患者、或者术后有残留病灶的患者的尿液中，筛选出特异性DNA突变或甲基化。将来在肿瘤早筛、复发监测等领域还有更广阔的应用前景。
03 通过预实验及初步研究结果，您觉得未来该方法有希望成为一种方便的居家送检方式吗？
吕强教授：
现在我们临床研究主要集中在二次电切的病人，其实对于肿瘤早筛，可能也有应用价值。这是一款无创检测尿液检测产品，将来可应用于一些年纪大、不方便到医院的，或者是距离医院较远的外地病人。只需要将储存尿液的试剂盒快递到病人家里，他们按要求将尿液收集好，再快递回来，就可以快速检测，方便病人。对于一些高危的病人，特别是老年的无痛型血尿的病人，将来也可以起到早筛的作用。另外，我觉得它以后还有一个潜在的价值。目前保膀胱是临床的一个趋势，包括高危的非肌层浸润性膀胱癌及肌层浸润性膀胱癌。现在我们通过各种综合治疗来使病人尽量地达到CR的地步，如果达到CR的地步，病人就有保膀胱的可能。但是如何判断CR，在临床上还比较困难，主要通过其一是影像学的CR，其二是通过病理性CR、就是诊断性电切的CR。但诊断性电切也是一次手术，病人也会有一些创伤，以后可能从远期来看，通过检测病人尿液的相关指标，来看看达到CR的病人是不是会有一些特征性的、基因性的改变。这样的话，以后也可以通过无创性检测来判断病人CR的程度，对于病人来说更方便，也减轻负担。
04 结合预实验，通过目前实验进展取得的成果，您觉得在试验中使用到的检测方法是否展现出您所预期的效果？
吕强教授：
目前从这个临床研究的中期结果来看，我们觉得非常好，它的阴性预测值也是非常高。跟传统的这种FISH和脱落细胞相比，它的敏感性明显高于常规的脱落细胞，从其他的应用来说，我觉得它有广阔的应用前景。前面我们也提到了对于肿瘤早筛、对于复发检测、对于判断是不是完全缓解CR，我想都有一定的应用前景。
05目前本研究中期结果已成功投稿EAU，说明已取得符合预期的结论，那么下一步研究计划是什么呢？
吕强教授：
这个结果，我们今年投了欧洲泌尿外科年会，很高兴欧洲泌尿外科年会接收了，将其作为一个发言。其实从临床研究的设计来说并不是很简单的，因为国外做的临床研究很多，但我始终觉得我们做临床研究不能跟着老外走，老外做了以后，在国内再验证一遍。其实从主要的价值来说，创新性是不够的，所以我们设计的这个方法，也查了Clinic Trial，人家没有做过。这既是临床的一个痛点，也是临床的一个难点。我们想合作创造一种产品，来筛查这种高危的、必须进行二次电切的病人，这可能也是一个突破。当然现在中期的结果还是不错的，后续我们可能会进一步地、深入地挖掘DNA检测的一些结果。我们还可以分组看看，不同亚型的病人，是不是基因的特点、尿液的基因谱，可能会有不一样。将来为了降低患者的负担，还要筛查一些重点的指标，通过看哪一些基因的突变可能更敏感，筛查出几个重点的基因，形成一个小的panel，这样它的实用性会更高。这就是我们未来的一些计划。
总结
现阶段膀胱镜检查虽是“金标准”，但因其具有侵害性，会给患者造成较大痛苦，频繁地复查也增加了医疗成本，导致膀胱癌患者随访监测依从性差，且无法发现尿路上皮异型增生和原位癌等较小的平坦肿瘤。新的膀胱镜检查技术如荧光膀胱镜（flfluorescence cystoscopy， FC）、窄谱光成像（narrow band imaging，NBI）膀胱镜的出现虽然提高了对尿路上皮异型增生和原位癌的检出率，但其特异性依然不令人满意，因血尿、炎症等往往会导致假阳性[9~13]。况且其诊察效果非常依赖操作医师的经验。这种主观检查的标准化、同质化也一直是个痛点。
尿细胞学检查虽然是一种具有高度特异性的无创检查方法。但研究认为，其对于低级别膀胱癌的敏感性仅为4%-31%，总体敏感性只有 10%-85%，且不同检查者间观察偏倚较大，时至今日依然只能作为膀胱镜检查的辅助方法[14~16]。
反观在已报道的膀胱癌标志物中，膀胱肿瘤抗原（bladder tumor antigen，BTA）、核基质蛋白 22（nuclear matrix protein number 22，NMP22）、 uCyt+ 和荧光原位杂交技术（flfluorescence in situ hybridization，FISH）已通过美国 FDA 批准用于膀胱癌的诊断和（或）随访监测，但由于敏感性和（或）特异性不够高、可重复性差等原因，也都无法取代膀胱镜检查[17~19]。
由于膀胱镜和尿细胞学检查、现有膀胱癌标志物的上述缺点，引入AI影像辅助诊断、寻找能替代这两项检查的无创肿瘤标志物一直是泌尿外科领域的当下研究热点，尿液标本基因检测技术正是其中之一。吕强教授的研究无疑在这一方向上做出了积极有益的探索，让我们看到一种新的可能技术手段，希望今后随着他的研究深入拓展带来更激动人心的成果。
专家介绍
吕强
主任医师，教授，博⼠⽣导师，南京医科⼤学第⼀附属医院（江苏省⼈⺠医院）泌尿外科副主任，江苏省“科教强卫”⼯程医学重点⼈才、江苏省“333⼯程”培养对象、江苏省“六⼤⼈才⾼峰”⾼层次⼈才。
中华医学会肿瘤学组委员，江苏省医学会泌尿外科分会微创学组副组⻓，江苏省泌尿外科分会常委，中国抗癌协会微创学组委员，主持国家⾃然科学基⾦四项，获中华医学科技奖⼆等奖1项，教育部⾼等学校科学技术进步奖⼆等奖1项，以第⼀作者或通讯作者发表SCI论⽂30余篇。
参考文献：（上下滑动阅读）
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3.NASELLI A，HURLE R，PAPARELLA S，et al.Role of Restaging Transurethral Resection for T1 Non-muscle invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus，2018，4 (4):558-567.
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5. BRAUERS A，BUETTNER R，JAKSE G.Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early?. J Urol.2001，165 (3): 808-810.
编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛