2022TUA指南 | 盆腔器官脱垂

编者按

      泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

      指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

定义(Definition)

盆腔器官脱垂(POP)指的是一个或多个盆腔内的器官膨出或下垂，脱垂的部位包括：阴道前壁，阴道后壁，阴道顶部结构(子宫颈甚至子宫)，子宫切除术后阴道穹窿(Vault)或袖口(Cuff)。

前壁脱垂(Anterior wall prolapse)：是指膀胱(膀胱脱垂，cystocele)或尿道(尿道脱垂，urethrocele)由于耻骨子宫颈韧带(pubocervical ligament)强度不足而由阴道前壁膨出。

后壁脱垂(Posterior wall prolapse)：是由于直肠周围的筋膜强度不足，而造成直肠由阴道后壁突出(直肠脱垂，rectocele)或腹膜(小肠或网膜)突出于阴道(肠脱垂，enterocele)。

顶部脱垂(Middle compartment prolapse)：包括子宫脱垂等，因主要韧带(cardinal)和子宫骶韧带(uterosacral)强度不足导致子宫下垂，穹窿脱垂(子宫切除术后阴道袖口下降)和整个子宫脱出(procidentia)。

发生率(Incidence Rate)

超过50岁的女性有将近一半受到盆腔器官脱垂影响，终生患病率为30%至50%。曾生产过的妇女约一半有盆腔器官脱垂(20%没有症状)；约11%女性一生中需接受盆腔器官脱垂或尿失禁的手术。盆腔器官脱垂中有50%是前壁脱垂，30%是后壁脱垂，20%是顶部脱垂。

病因(Etiology)

●先天性：常发于结缔组织异常(脊柱裂，膀胱外翻，Ehlers-Danlos综合征)

●后天性：曾接受过阴道手术(脱垂修复，阴道悬吊手术，子宫切除术)、阴道分娩、年龄导致雌激素减少、肥胖、便秘、慢性紧张

临床表现(Clinical Manifestation )

病史 (History Taking)

●阴道有坠胀或突出的感觉

●尿频，尿急，排空不完全，大小便失禁

●肠道功能障碍(急便，排便困难，渗便)

●长时间站立会导致症状加重

●可能需要手动推回脱垂以利排尿或排便

●性功能障碍(性交困难，缺乏感觉)

体格检查(Physical Examination)

●让病人在不同体位检查其脱垂：截石位(lithotomy)、左侧卧并使用Sim氏单叶鸭嘴窥器(Sims speculum)及站立

●当病人咳嗽或屏气向下用力时，压下阴道后壁可观察前壁或顶部的脱垂。前壁的脱垂可能是由于中央筋膜缺损(阴道壁看来较光滑)或侧边缺陷(阴道壁有皱褶)产生

●压下前壁可观察后壁脱垂

●嘱其咳嗽测试压力性尿失禁(SUI)。应将脱垂推回后再测试才能发现隐匿的压力性尿失禁

其他检查(Other examination)

●尿液常规检查

●排尿日记

●尿流动力学检查(伴随有排尿功能障碍或尿失禁；或根据ICS建议当脱垂分期大于第二期，且计划手术治疗时应行此检查)

●核磁共振(可选择)

●以同位素或显影剂进行排便造影(Defecography)(可选择)

分期(Staging)

盆腔器官脱垂量化分期(POPQ)是一个有效评估盆腔器官脱垂的方式(表一)，通过解剖点与处女膜之间的测量距离，它可以准确的描述脱垂的状况(图一及二)。

表1

图1

Aa:阴道前壁，处女膜上方3cm，范围：-3cm至+3cm

Ba: 剩余阴道前壁的最远端位置，范围：-3cm至tvl

C:宫颈最远端或阴道穹瘢痕

D:后穹(N/A，如果是子宫切除术)

Ap:后阴道壁距离阴道口3cm，范围：-3cm至+3cm

Bp:剩余阴道后壁的最远端位置，范围：-3cm至tvl

gh(外阴长度):外尿道口中部到处女膜后部距离

pb(会阴体):肛门中间到gh后缘

tvl(阴道总长):当D点或C点降低到正常位置时阴道深度

图2

治疗方式 (Treatment Methods)

保守疗法( Conservative Treatment)

●生活方式改变(治疗便秘及慢性咳嗽)

●骨盆底肌训练

●阴道子宫托：选择适合的子宫托(pessary)，每3-6个月更换一次，初期应在医院更换并检查有无阴道溃疡或瘘管，若有阴道萎缩则应给予治疗。

手术治疗(Surgical Treatment)

可用缝线缝合或配合剪裁成特定尺寸的人工网膜或已经设计好的人工网膜材料修复。是否应同时手术处理压力性尿失禁，目前仍有争论。

前壁脱垂修补

将阴道前壁打开后，周围剩余的筋膜以间断性(interrupted)缝合，并切除阴道内多余的上皮组织。针对严重且复杂的脱垂，特别是往次阴道脱垂修补手术失败的病人，在与病人充分讨论人工网膜可能造成的并发症后，可使用已预先剪裁好的人工网膜配合其专用引导针及尖端固定装置，将网膜穿过韧带或筋膜置于前阴道壁内。若同时有压力性尿失禁，手术选择则包括脱垂修补和阴道无张力吊带置入，也可选择传统阴道悬吊术(colposuspension)。

后壁脱垂修补

如上述以缝合线或经腹腔人工网膜修复。

顶部脱垂修补

●子宫脱垂

可选择经阴道或腹部行子宫切除术。对希望保留子宫的女性另一种手术方法是骶骨子宫固定术(sacrohysteropexy)。可采取开放或腹腔镜术式，将带状的人工网膜环绕子宫颈后缝合到骶骨。

●穹窿脱垂

治疗选项包括：

■骶棘固定(Sacrospinous fixation)

通过后阴道将阴道穹窿(或子宫颈)以两针缝合悬吊至骶棘韧带。

■骶骨阴道固定术(Sacrocolpopexy)

使用带状的人工网膜和不可吸收缝线将阴道穹窿的前部和后部悬吊到骶骨，再盖上腹膜避免肠粘连。

■子宫骶骨韧带悬吊术(Uterosacral ligament suspension)将子宫骶骨韧带缝合到阴道的顶端。

手术并发症的处理( Management of Surgical Complication )

参考资料

1.Reynard J,Brewster S,Biers S.Chapter 5 Incontinence and female urology. Oxford handbook of urology: Oxford University Press; 2013

2.ACOG Practice Bulletin No.85:Pelvic Organ Prolapse.Obstetrics & Gynecology 2007;110:717-30.The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reaffirmed the currency of this guideline in 2011.

3. Haylen BT,de Ridder D,Freeman RM,et al.An International Urogynecological Association(UGA)/International Continence Society (ICS)joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.Neurourol Urodyn 2010: 29: 4-20.

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编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛