2022TUA指南 | 神经性下尿路功能(排尿)障碍

作者：TUA 2023-02-12 浏览 3146

编者按

泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

诊断评估

前言

神经性下尿路功能(排尿)障碍可造成许多长期并发症，最严重者可能会造成肾功能损伤。根据其功能障碍的不同类型及根本神经病因，会有相对应的建议检查、治疗方式与强度。正常下尿路功能需要完整的感觉以及运动神经系统的配合，因此当诊断评估神经泌尿症状时，目标是希望可以了解受影响的神经功能以及功能障碍类别。通过取得完整病史、(神经)体格检查、以及排尿日记先完成评估，然后再进行后续的诊疗计划。目前侵入性的尿流动力学检查仍然是鉴别神经性排尿障碍型态的有力工具，而影像尿流动力学检查是目前最能提供神经性排尿障碍全面性评估信息的方式。比起一般患者，侵入性尿流动力学检查对这些神经性下尿路功能(排尿)障碍的患者更具风险性；另外，任何技术上的人为变数因素都必须要谨慎考虑并加以控制，重复数次的尿流动力学检查虽对临床决策更有帮助，但也可能产生不同的结果。

神经性排尿功能障碍的治疗目标及优先性依序为保护上泌尿道功能、改善尿失禁、恢复(部分)下尿路功能、及提高患者生活品质。在过去，肾衰竭是脊髓损伤病人最主要的死亡原因，这主要是逼尿肌压力增高导致进一步肾功能损伤所致；降低膀胱逼尿肌内的压力不仅可减低病人肾功能损伤的并发症，还可让病人避免尿失禁(虽然常常无法完全达成)或减少尿失禁次数，从而提高社交能力及生活品质，因此降低逼尿肌压力是治疗神经下尿路功能障碍的重要方向。泌尿科医师在给患者提供治疗时，都应做到医患双向沟通，讨论病人身体失能情形及病人的期许、治疗成本效益、治疗技术复杂性以及可能产生的并发症，方能达成良好的个性化治疗结果。

分类系统

Madersbacher分类依据膀胱和外尿道括约肌在储尿和排尿时期的功能表现来描述神经泌尿系统失调状况，可用来决定适当的治疗方向(如图1)。

图1 Madersbacher分类系统图示典型的神经病灶

病史询问及体格检查

尿流动力学和泌尿生理学的建议事项

排尿日记对神经性排尿障碍患者是一种有用的诊断工具，但是必须记录至少两到三天。在能自排尿患者中，尿流速检查和超声波测排尿后余尿量应反复检查两到三次。目前侵入性的尿流动力学检查仍然是鉴别神经性排尿障碍型态的有力工具，而影像尿流动力学检查是目前最能提供神经性排尿障碍全面评估信息的工具。

尿流动力学检查

治疗与处置

治疗神经性排尿障碍的治疗目标及优先性为：

1.保护上泌尿道功能

2.改善尿失禁

3.恢复(部分)下尿路功能

4.提高患者生活品质

另外，在给患者提供治疗时，都应考虑患者失能情形、治疗成本效益、治疗技术复杂性以及可能产生的并发症。

治疗神经性排尿障碍的方式包括保守治疗及辅助性膀胱排尿、康复治疗、药物治疗、导尿治疗、低侵袭性治疗、以及手术治疗等方式。

保守治疗及辅助性膀胱排尿

包括盆底康复治疗、以及药物治疗等。不建议直接透过诱发性反射(Triggered reflex)或其他辅助方法帮助膀胱排空(例Crede'maneuver、Valsalva maneuver)，因这些方式有造成膀胱内压过高的风险；只有证实没有膀胱内压过高的风险，或已接受手术处理膀胱出口阻塞问题后，方可考虑这些辅助性膀胱排尿方式。

复健

在某些神经性排尿障碍患者，盆底运动或是电刺激及生理回馈可能对其排尿功能有所助益，但目前实证等级不强。

药物治疗