2022TUA指南 | 肾细胞癌

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

前言

由于影像检查的进步和普及，无症状肾细胞癌的病例越来越多。其在60-70 岁人群中频发，男女占比约为3比2。危险因素包括吸烟、肥胖及高血压；最有效的预防措施是戒烟及减重。本临床治疗指引中所提及的各诊治意见，仅为原则性的建议，对临床医生的医疗行为无约束力！医疗技术不断进步，每位患者的情况也不尽相同，医生需根据患者的情况进行考量，与患者及家属进行充分沟通，最终确定最恰当的治疗方式。

初步检查及诊断

●疑似肾脏肿瘤患者除了解其病史、进行病理检查、血常规、尿常规、血液生化检查外，建议增加腹部及骨盆CT或磁振造影及胸部X线检查。（证据类别2A)

●临床表现怀疑有骨骼或脑部转移时建议安排骨骼扫描、脑部磁共振造影。（证据类别2A）

●临床表现疑似为尿路上皮癌患者，建议安排尿液细胞及集尿系统相关检查。

●下列情况建议安排肾细胞活检切片检查：（证据类别2A)

■需确认诊断癌症时

■计划采取主动监视

■计划采取冷冻或射频消融治疗（Ablation Therapy）

■临床表现怀疑为淋巴癌、继发性转移性病灶、非典型血管肌肉脂肪瘤、感染或炎性病灶，不需要或不准备做肾切除手术治疗时；或是临床上与尿路上皮癌无法区别，且患者无法接受泌尿外科内镜活检时

●下列情况不建议做肾细胞活检切片检查：（Expert Opinion)

■年轻、健康的患者且不愿意接受活检切片的不确定性结果（有伪阴性的可能）

■年迈、体弱患者不论活检切片结果如何都不会改变其保守治疗的决定

●下列情况可考虑基因检测：

■年轻患者（小于46 岁）

■多发性肿瘤

分期

依据 American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System for Kidney Cancer(8th ed.,2017)ary Tumor(T)

细胞形态分类

依据WHO2016肾细胞癌形态分类，分成：

●肾透明细胞癌

●低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤

●乳头状肾细胞癌

●遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌

●嫌色性肾细胞癌

●集合管癌

●肾髓质癌

●MiT家族易位性肾细胞癌

●琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌

●黏液样小管状和梭形细胞癌

●管状囊性肾细胞癌

●获得性囊性疾病相关肾细胞癌

●透明细胞乳头状肾细胞癌

●未分类肾细胞癌

●乳头状腺瘤

●嗜酸细胞瘤

肾细胞癌手术治疗的原则(证据类别2A)

●为达到治愈目的，局限性肾细胞癌治疗以手术为主

●保留肾单位手术（肾部分切除术）对特定患者是合适的，例如：

■单侧肿瘤 T1-3期，且技术可行，

■单肾、肾功能较差、双肾肿瘤、家族性肾细胞癌患者，

■有肾功能障碍的年轻患者或有危险因素（高血压、糖尿病、肾结石）的患者。

●必要时手术前可以用99mTc-DTPA或99mTC-MAG3 来评估双侧肾脏功能。

●进行保留肾单位手术时应尽可能保留肾脏组织，并缩短缺血时间。

●进行保留肾单位手术时应尽可能做到手术边缘无残余肿瘤，但不建议在手术中例行性将切除的边缘送病理冷冻切片。

●局部淋巴肿瘤清除术为可选项，如果术前影像学检查可看见、或术中可看到、可摸到淋巴结肿大则建议切除。

●除非肿瘤侵犯，无需切除肾上腺。

●若要在全身性治疗前进行减瘤性肾切除手术（cytoreductive nephrectomy）最好符合下列条件：

 ■ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group，美国东岸癌症临床研究合作组）日常体能状态为0或1分，

 ■无脑部转移。

肾细胞癌消融治疗（冷冻、射频）的原则(证据类别2A)

●在进行消融治疗应先进行活检切片检查，获得病理诊断以便制定后续随访原则。

●原则上，是T1a期肾肿瘤<3cm 治疗的选项之一。

●如果临床上较大的肿瘤>3cm，有其他考量或是不适合手术或不愿意手术的患者，消融治疗是替代选项之一，但会有局部肿瘤存在、有较高的复发率及较高的并发症。

●和手术治疗相比，消融治疗似乎有较高的局部肿瘤复发率；但至今还没有第三期临床试验比较消融治疗和传统手术的差异。

肾细胞癌主动监测的原则(证据类别2A)

●对于年迈、有其他疾病的患者，临床判断治疗风险可能高于可得利益可考虑采取主动监测。

●对于最大径≤2cm的 T1a期肾肿瘤，是良性且转移风险较低，主动监测是治疗选项之一。

●对于肾肿瘤最大径>2cm且最大径≤4cm囊肿性为主的肾肿瘤（cystic tumor），可考虑采取主动监测。

●主动监测并非不进行治疗，而是定期随访检查（包含影像、病理学等检查），一旦病情进展（肿瘤变大、生长速度增快及浸润型式），及时进行积极治疗。

临床期别第一期（T1aN0M0）肾细胞癌的治疗

●肾部分切除术。（证据类别2A）

●冷冻或射频消融治疗。（证据类别2A）

●主动监测。（证据类别2A）

●根治性肾切除术（特定病人）。（证据类别2A）

●术后随访

临床期别第一期（T1bN0M0）肾细胞癌的治疗

●肾部分切除术。（证据类别2A）

●根治性肾切除术。（证据类别2A）

●主动监测（特定病人）。（证据类别2A）

●术后随访

临床期别第二期（T2N0M0）肾细胞癌的治疗

●肾部分切除术。（证据类别2A）

●根治性肾切除术。（证据类别2A）

●术后考虑

■临床试验辅助性治疗（证据类别2A）

■主动监测（证据类别2A）

■辅助性帕博利珠单抗治疗（病理报告肿瘤恶性度Grade4，且为透明细胞型加肉瘤特征）（证据类别2A）

临床期别第三期（T1/2N1，T3N0/N1）肾细胞癌的治疗

●根治性肾切除术。（证据类别2A）

●肾部分切除术，如果技术可行且有临床必要性。(证据类别2A)

●若术后病理报告显示为透明细胞型，考虑：

■临床试验辅助性治疗（较建议）（证据类别2A）

■主动监测

■辅助性帕博利珠单抗治疗（证据类别2A）

■辅助性舒尼替尼治疗（证据类别3）

●若术后病理报告显示为非透明细胞型，建议主动监测(证据类别2A)

临床期别第四期（T4，M1）肾细胞癌的治疗（初步）

●活检切片检查后，原发性肿瘤可考虑手术切除：

■减瘤性肾脏切除手术（特定病人）（证据类别2A）

■全身性治疗（大都用于透明细胞型肾细胞癌且低风险的患者）（证据类别2A）

● 原发性肿瘤手术无法切除，活检切片检查之后做全身性治疗(证据类别 2A)

临床期别第四期（T4，M1）肾细胞癌，原发肿瘤切除后，复发或无法切除的治疗

●病理报告为透明细胞型的第一治疗

最佳支持性疗法（Best supportive care）加下列治疗：

■临床试验（证据类别 2A）

■根据IMDC（International mRCC Database Consortium） 做分群的治疗：

■针对少量转移做转移部位切除手术或身体立体定位放射治疗或消融治疗（证据类别2A）

■辅助性帕博利珠单抗治疗（转移部位切除手术后，且小于肾切除一年内）（证据类别2A）

●病理报告为透明细胞型的第二线及后续治疗

最佳支持性疗法（Best supportive care）加下列治疗：

■临床试验（证据类别2A）

■

●病理报告为非透明细胞型的治疗

最佳支持性疗法（Best supportive care）加下列治疗：

■

■针对少量转移做转移部位切除手术或身体立体定位放射治疗或消融治疗（证据类别2A）

肾细胞癌风险评估模式

表1 Memorial Sloan Kettering Cancer Center(MSKCC)预后模式

表2 International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium（IMDC）条件

表3 预测存活期短应使用 Temsirolimus 治疗的患者

术后辅助治疗

●对于pT3、pT4或局部淋巴结侵犯且组织型为透明细胞型肾癌的患者，可考虑于肾脏切除后三至十二周内给予舒尼替尼50 mg/day，吃四周停用两周，持续使用一年。（证据类别3）（亦即不建议）

放射治疗处理肾胞癌中的角色

●对于第一期到第三期的患者在接受肾切除手术后，即使有淋巴结侵犯或是肿瘤切除不完全的情况，辅助性放射治疗也是没有益处的

●对于转移性肾细胞癌患者，立体定位放射治疗（Stereotactic radiotherapy） 对有限的脑转移是手术的替代方案；但对于多发性的脑转移患者则建议全脑放射治疗。放射治疗与双磷酸盐（bisphosphonates）同时使用对疼痛性骨转移患者是种安宁缓和疗法

T1a 肿瘤主动监测的随访方式（证据类别2B）

●病理检查及全套生化检查，每年一次持续5年

●主动监测开始后，6月内进行一次腹部电脑断层或磁振造影；之后至少每年一次腹部电脑断层、磁振造影或超声。

●每年一次胸部X光或是胸部电脑断层。

●出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影。

T1a 肿瘤消融治疗后的随访方式（证据类别2B）

●病理检查及全套生化检查，每年一次持续5年。

●消融治疗后3~6个月内，进行一次腹部电脑断层或磁振造影；之后至少每年一次腹部电脑断层、磁振造影或超声。

●每年一次胸部X光或是胸部电脑断层，持续5年。

●下列状况行应进行肿瘤活检切片检查：

■消融治疗后肿瘤持续变大或出现新的阴影

■治疗区内或周围出现新结节

■治疗区内肿瘤未能衰退，出现卫星病灶或进针入口病灶

●出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影。

T1a-1b 肿瘤手术后追踪随访方式（证据类别2B）

●病理检查及全套生化检查，每年一次持续5年。

●部分肾切除或肾脏根治手术后（现行NCCN guideline 随访不分局部或根治手术）：

■术后3~12个月内执行一次腹部电脑断层、磁振造影或超声，每年一次持续3年或更长。

■若术后影像无残余肿瘤，则由医生判断是否需要再进行影像学随访

■每年一次胸部X光或是胸部电脑断层，连续3年。

■若术后肿瘤边缘不干净或不良的病理特征（像sarcomatoid、grade 3-4、positive margin） 则可更密集些

●出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影。

Stage TⅡ-Ⅲ 肿瘤手术后的随访方式（证据类别2B)

●病理检查前三年每3~6 个月一次、然后每年一次直到五年，五年之后视病情决定。全套生化检查，前两年每6个月一次、然后每年一次直到5年，五年以后，视病情决定。

●肾脏根治手术后：

■术后前三年3~6 固月内进行一次腹部电脑断层、磁振造影或超声，然后每年一次直到5年，五年以后视病情决定。

■术后前三年3~6 假月内进行一次胸部电脑断层、然后每年一次直到5年，五年以后视病情决定。

●出现临床症状时，安排骨骼扫描、骨盆腔、头部电脑断层或磁振造影、脊椎磁振造影。

复发或第四期和无法手术切除的肿瘤的随访方式(证据类别2B)

●接受全身性治疗患者应每6~16 周做一次病理检查，并根据临床需要和所采取的全身性治疗调整频率。

●根据所使用的要药物安排必要的实验室检查。

●胸、腹、骨盆腔的影像检查：

■开始治疗前应做电脑断层或磁振造影

■每6~16 周追踪一次影像学梭查，根据依患者状况和医生的判断调整间距

●出现临床症状时，考虑在治疗前安排脑部电脑断层或磁振造影；之后由医生判断是否需年度追踪。

●出现临床症状时，安排骨骼扫描或是脊椎磁振造影。

参考资料

1. 2021 TUA RCC Guidelines

2.NCCN Guidelines®for Kidney CancerVersion 4.2022