2022TUA指南 | 膀胱癌

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

膀胱癌的分期

目前膀胱癌的分期推荐采用2017年AJCC发布的第八版为标准（表1），我们通常将膀胱癌分成非肌层浸润性或是肌层浸润性（T2以上）来决定后续的治疗。目前已不建议使用表浅性膀胱癌这个名词。

表1 膀胱癌的分期（2017 AJCC 8th edition）

肿瘤细胞分化的恶性度

WHO 2016年分级标准将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤（PUNLMP）、低分级尿路上皮癌（LG）、高分级尿路上皮癌（HG）

原位癌（Carcinoma in situ;CIS）

CIS是一种平坦状、高度恶性、非浸润性尿路上皮癌

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）

诊断及处理原则

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）

操作注意事项及步骤：

●在麻醉下可考虑行双合触诊，但若明显为非浸润性或明显为浸润性肿瘤，则可不做。

●做膀胱镜检查时应从尿道观察到膀胱内

●应将膀胱完整的检查一遍

●如果前列腺尿道黏膜异常，此部位应进行活检

●如果膀胱黏膜表面有部位异常，应做冷冻切片活检

●切除膀胱肿瘤

●手术报告应完整记录术中的发现

●病理检查单应精确描述送检标本，以利病理评估

NMIBC风险分类及治疗

膀胱内灌注化疗包括丝裂霉素C、表柔比星、吉西他滨及多西他赛

BCG灌注的禁忌症

●TURBT后两周内

●病人有明显肉眼可见的血尿

●留置尿管时有损伤

●有尿路感染的症状

BCG失败后的治疗选择

Via：2019年EAU指南对非肌层浸润性膀胱癌指引

NMIBC的随访

注：膀胱镜检查的频率目前尚无高级别医学文献证据支持

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）

处理原则

●对于肌层浸润性膀胱癌，建议做根治性膀胱切除手术，开放手术和腹腔镜手术皆可。

●建议做两侧广泛性盆腔淋巴结清扫

●任何一种尿流改道对于肿瘤的预后都没有差别

转移性膀胱癌

约有一半的MIBC在术后复发，只有30%的病人是局部复发，意味着大部分病人都是转移性复发。约有10%～15%的病人是一开始诊断时就存在转移，这一类的病人主要的治疗方式都是化疗。

处理原则

化学药物治疗

GC: Gemcitabine plus cisplatin（吉西他滨+顺铂）

PCG: Paclitaxel, cisplatin,gemcitabine（紫杉醇、顺铂、吉西他滨）

MVAC: Methotrexate, vinblastine, adriamycin plus cisplatin（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素加顺铂）

G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor（粒细胞集落刺激因子）

MIBC的随访与治疗

参考资料：

1.M.Babjuk,M.Burger,E.Compérat,et.al.Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta,T1 and CIS). European Association of Urology;2019.

2.J.A.Witjes,M.Bruins,R.Cathomas,E.Comperat,et.al.Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer.European Association of Urology;2019.

3.Thomas W.Flaig,Philippe E.Spiess, Neeraj Agarwal,et.al. NCN Guidelines Version 4.2019 Bladder Cancer.

4.Anderson,C,et al. A 10-ltem Checklist lmproves Reporting of Critical Procedural Elements during Transurethral Resection of Bladder Tumor. J Urol, 2016.196: 1014.

5.Sylvester,R.J,et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1bladder cancer using EORTC risk tables:a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol,2006.49:466.

6.Oddens,J,et al.Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guerin in intermediate-and high-risk Ta,T1 papillary carcinoma of the urinary bladder:one-third dose versus full dose and 1 year versus 3years of maintenance.Eur Urol,2013.63: 462

7. Hautmann,R.E,et al.Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder without neoadjuvant or adjuvant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol, 2012.61:1039.

8.James,N.D.,et al.Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer.New Engl J Med,2012.366:1477.

9.Ploussard,G.,et al.Critical analysis of bladder sparing with trimodal therapy in muscle-invasive bladder cancer:a systematic review. Eur Urol, 201466:120.

10.Bamias,A.,et al.Prospective,open-label,randomized,phase lll study of two dose-dense regimens MVAC versus gemcitabine/cisplatin in patients with inoperable,metastatic or relapsed urothelial cancer:a Hellenic Cooperative Oncology Group study (HE 16/03).Ann Oncol,2013.24:

11. Balar,A.V.,et al.Atezolizumab as first-ine treatmentin cisplatin-ineligible patients with locally advancedand metastatic urothelial carcinoma:a single-arm multicentre,phase 2 trial. Lancet,2017. 389:67.

12.Balar,A.V.,et al. First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and unresectable or metastatic urothelial cancer(KEYNOTE-052):a multicentre,single-arm,phase 2 study.Lancet Oncol.2017 Nov;18(11):1483-1492

13.Bellmunt,J,et al.Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma.N Engl J Med,2017.376:1015.

14.Powles,T,et al.Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma(lMvigor211):a multicentre,open-label,phase 3 randomised controlled trial.Lancet,2018.391:748.

15.Sharma,P.,et al.Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275):a multicentre,single-arm,phase 2 trial. Lancet Oncol, 2017.18:312.

16.Abufaraj,M.,et al.The Role of Surgery in Metastatic Bladder Cancer:A Systematic Review.Eur Urol,2018.73:543.