2022TUA指南 | 精索静脉曲张

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

精索静脉曲张与下列男性疾病具有相关性

●患侧的睾丸生长及发育迟缓

●有疼痛及不适症状

●男性不孕症

●男性性激素低下

不孕症的男性如果进行精索静脉曲张的评估，建议包含

●完整的病史采集（包括生殖病史）

●体格检查

●两次以上的精液检查

●影像学检查（选择性），如阴囊超声、核医学检查、精索内静脉造影（spermatic venography）

分类

以下为实用临床分类：

●临床症状不明显：休息或腹部用力（Valsava maneuver）时均无法看见及触摸到曲张的精索静脉，但可借助多普勒超声证实。

●Grade 1：Valsava实验时可触摸到曲张的血管，正常时无法触及。

●Grade 2：休息时可触摸到曲张的血管，但视诊观察不到。

●Grade 3：休息时可视诊看到并触摸到曲张静脉血管。

诊断方法

精索静脉曲张的诊断借由临床体格检查来进行，并以多普勒超声协助判断。超声上的发现是可见患者直立或腹部用力时静脉的最大径会超过3mm，同时可看见静脉回流超过2秒钟。

基本治疗策略评估

精索静脉曲张与不孕

精索静脉曲张是构造上的异常，在成年男性中的发生率为25%；在精液分析异常的男性中发生率为 25%，而在不孕的男性中发生率则为35%-40%。精索静脉曲张与男性生育能力下降的确切原因仍未知，但阴囊温度上升，睾丸缺氧与毒性代谢物回流是引起睾丸功能下降与不孕的原因。在近来的META分析中发现，精索静脉曲张手术后的精液检查可以看见精子数量及活力的增加，精索静脉曲张手术亦可以逆转精子DNA受损并改善氧化压力。

尝试生育的成年男性如果以下四项皆符合则需接受治疗

●可触摸到精索静脉曲张

●符合不孕的定义

●女性伴侣无不孕情形或是可治疗的不孕病症

●男性有一次以上的精液异常检查结果

青少年如果有可触摸的精索静脉曲张并有患侧睾丸萎缩的现象，患侧睾丸与对侧有2毫升或是20%的体积差距，就需接受治疗。

治疗方法

1、硬化剂注射治疗或是血管栓塞治疗：须辅以X光静脉造影剂注射进行。

2、手术治疗

精索静脉截断手术

精索静脉截断手术在过去的数十年来一直受到广泛的讨论。在近来文献回顾中可发现，针对精液品质不佳且同时合并着精子数量稀少及活力低下的精索静脉曲张患者，精索静脉曲张的手术治疗能够显著地改善精液的品质，也可让48%-90%的患者术后阴囊疼痛的问题得到缓解，尤其是症状较严重的患者改善更是显著。

对于临床症状不显著的患者，精索静脉曲张的手术无法提高配偶自然怀孕的概率。Cochrane review中发现，针对无法让配偶怀孕的精索静脉曲张患者进行治疗，可提高自然怀孕的机会。在两篇随机对照实验的分析中发现，男性如患有精索静脉曲张、少精症及不明原因不孕症，在接受治疗后，配偶怀孕概率提高2.39-4.15倍（95% Cl:1.56-3.66）。

对于青少年精索静脉曲张患者来说，大多数的人在往后的生活中鲜少有不孕的问题，所以仅需对于睾丸发育迟缓或精液品质不佳的患者进行精索静脉曲张的手术即可。

精索静脉曲张手术与非阻塞性无精症

研究显示，无精症的患者在经历了精索静脉曲张的手术后，在精液检查中有可能会出现精子。在2016年的分析研究发现，非阻塞性无精症与精索静脉曲张的患者接受手术治疗后，取精成功率是无手术者的2.65倍（OR: 2.65, 95% Cl:1.69-4.14）。

精索静脉曲张手术与性腺功能低下

在2017年的META分析中可看到，患者在进行精索静脉曲张手术后，血液中雄性激素的浓度可上升34.3ng/dL(p<0.00001)。

（表1）可以看见几种精索静脉曲张的治疗方法。目前的证据显示，显微镜手术是最有效且副作用最少的手术方式。

表1 各种治疗方式的复发率及并发症

参考资料：

1.Freeman,S.,et al.Ultrasound evaluation of varicoceles:guidelines and recommendations of the European Society of Urogenital Radiology Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG) for detection, classification,and grading.Eur Radiol 2019.

2.Damsgaard,J.,et al.Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality and Reproductive Hormone Levels:A Study of 7035 Healthy Young Men from Six European Countries.Eur Urol,2016.70:1019.

3.Jensen,C.F.S, et al.Varicocele and male infertility.Nat Rev Urol,2017.14:523

4.Agarwal,A.,et al.Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters:new meta-analytical approach.Urology,2007.70:532

5.Zini,A..et al.Are varicoceles associated with increased deoxyribonucleic acid fragmentation?Fertil Steril,2011.96:1283.

6.Gargollo PC,Diamond DA.Current management of the adolescent varicocele.Curr Urol Rep.2009 Mar;10(2):144-52.Review.

7.Kim,K.H.,et al.Impact of surgical varicocele repain on pregnancy rate in subfertile men with clinical varicocele and impaired semen quality:a meta-analysis of randomized clinical trials. Korean J Urol,2013.54:703.

8.Asafu-Adjei,D.,et al.Systematic Review of the Impact of Varicocele Grade on Response to Surgical Management.J Urol,2020.203:48

9.Yamamoto,M.,et al.Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele:a randomized prospective controlled study.J Urol,1996.155:1636

10.Kroese,A.C.,et al.Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men.Cochrane Database Syst Rev,2012.10:CD000479.

11.Silay,M.s.,et al.Treatment of Varicocele in Children and Adolescents:A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel.Eur Urol,2019.75:448.

12.Sajadi,H.,et al.Varicocelectomy May Improve Results for Sperm Retrieval and Pregnancy Rate in Non-Obstructive Azoospermic Men.Int J Fertil Steril,2019.12:303.

13.Esteves,S.C.,et al.Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia:Systematic review and meta-analysis.Asian J Androl, 2016.18:246.