2022TUA指南 | 隐睾症

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

背景

隐睾症是常见的男童先天生殖器异常，在一岁大的足月男婴中，发生率为1%。隐睾症分成可触及和不可触及睾丸两大类，临床上也依睾丸是否可触及和睾丸位置而有不同的处理。

回缩性睾丸原则上只需观察随访即可，因为回缩性睾丸已完全下降，但因提睾肌的强烈反射导致睾丸滞留在腹股沟内。但是有少部分严重的回缩睾丸的病人，最后会变成后天的睾丸未下降，仍需手术治疗。双侧无法触及的隐睾症以及合并性别分化异常者（例如合并严重尿道下裂），则需进一步内分泌检查及基因评估。

诊断

体格检查包括睾丸初诊，是鉴别隐睾症的基本检查，包括阴囊的触诊，儿童在平卧和盘腿的体位下检查。检查者应在触碰阴囊之前，用非操作手放在腹股沟耻骨上抑制提睾肌反射；检查时可从腹股沟向阴囊方向挤压，尝试将睾丸推入阴囊内。回缩性睾丸通常可以回推至阴囊内，但可能因为提睾肌反射又缩回腹股沟。

单侧触及不到睾丸的隐睾症，如果对侧的睾丸比正常大，则可推论睾丸不存在或睾丸萎缩，但并非绝对，不能因此而排除手术探查的需要。腹股沟无法触及睾丸的隐睾症，需要考虑是否为大腿处和会阴部睾丸异位。腹腔镜检查是确认或排除腹腔内、腹股沟内隐睾症以及无睾症唯一可靠的方法。行CT、MRI或血管造影都无法增加其诊断率。在行腹腔镜检查前，可让患者在麻醉下再做一次体格检查，本来摸不到睾丸的患者，在麻醉情况下有可能摸到睾丸。

治疗

应尽早治疗，在一岁左右进行，最佳治疗时间在六个月至十二个月，最晚不要超过十八个月。主要是考虑到成年后的精子和性激素生成，以及睾丸肿瘤的风险。

内科治疗

内科治疗所使用的药物包括人类绒毛膜性腺激素（hCG）或促性腺激素释放激素（GnRH），以促使睾丸下降，成功率约为20%。然而成功下降的睾丸中，会有再次缩回的风险。

使用性激素治疗隐睾症的成功率不高，睾丸位置越高的隐睾症病人治疗成功率越低。hCG给予的总剂量为6000-9000单位，根据病人的年龄、体重以及是否联合促性腺激素释放激素使用，在2-3周内分4次治疗。没有足够证据证明术前或术后使用性激素治疗可以促进生育能力，故不建议常规使用性激素来治疗隐睾症。

手术治疗

可触及睾丸的隐睾症

经由腹股沟来进行睾丸固定术，成功率可达92%。其他相关的问题，如鞘状突未闭，建议与精索分离并且将其关闭，然后将睾丸置放于肉膜囊内人造巢穴中。低位的隐睾症，也可由有经验的医师经由阴囊进行睾丸固定术。

无法触及睾丸的隐睾症

腹腔镜是检查腹腔内有睾丸最好的方式。腹腔镜也可用来进行睾丸切除、睾丸松解以及睾丸固定术。对于无法触及睾丸的隐睾症应进行腹股沟探查，有很大的可能在腹股沟发现睾丸。

年纪大于10岁以上的隐睾症患者，如患侧的睾丸在腹腔内，对侧的睾丸正常，考虑到之后睾丸癌的风险，切除患侧的睾丸是另一个选项。而关于双侧睾丸都在腹腔内的隐睾症，或是患者年龄小于10岁，可行一期或二期高位隐睾离断精索血管的睾丸固定术手术。在二期高位隐睾离断精索血管的睾丸固定术手术中，精索血管可经腹腔镜剪掉或把靠近睾丸端的血管灼烧掉，如此一来可建立睾丸的侧枝血管循环。在二期手术中，把睾丸经由耻骨放入阴囊中，此步骤可在6个月后由腹腔镜进行。一期手术中，睾丸存活率介于50%-60%，而二期成功率可增加到90%。睾丸自体移植也有90%的存活率，但此手术需要有经验和技术高的医师操作。

预后

理论上，单侧隐睾症的患者未来的生育能力较低，但可以成为父亲的机会和正常人一样。双侧隐睾症的患者生育能力和成为父亲的机会均较低。

隐睾症的患者未来罹患睾丸癌的几率比一般人高，因此这些患者在青春期间和青春期后都需要做筛查。一份瑞典的研究显示，在青春期前治疗隐睾症可减少罹患睾丸癌的风险；和一般的瑞典人相比，在13岁前接受睾丸固定术，罹患睾丸癌的相对风险是2.23倍；15岁后接受睾丸固定术罹患睾丸癌的相对风险会增加到5.40倍。一份系统性回顾和预设分析文献认为青春期前接受睾丸固定术可以减少罹患睾丸癌的风险。

回缩性睾丸原则上虽然不需要内科或手术治疗，但需要密切随访直到青春期。

结论

隐睾症的处理流程图

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