2022TUA指南 | 尿路感染

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

前言

尿路感染（UTIs）会导致严重的健康问题，且花费很高的社会成本，也是最常见的感染之一。

非复杂性尿路感染（uncomplicated UTIs，uUTIs），大肠杆菌是最主要的致病菌；而在有泌尿系统疾病的病人身上，主要致病菌则是肠杆菌及肠球菌。当出现耐药性问题时应当警惕，不同国家的抗生素使用量不同，耐药性比例也不一样，特别要注意广谱抗生素耐药性的增加。因此一般必须限制抗生素的使用，特别是氟喹诺酮类及头孢类药物，尤其是用于治疗非复杂性泌尿道感染以及无症状菌尿症。一般而言，第一线抗生素主要是第一代头孢、磺胺增效片（复方磺胺甲唑）及呋喃妥因等。另外，肾脏及肝脏是体内药物代谢的重要器官，建议抗生素使用剂量为一般常用剂量，如果肝或肾功能不全，必须结合肝肾功能情况调整药物。

抗生素使用的管理

管理方案有两项：第一项，遵从抗生素使用原则；第二项，制定符合患者病情的个性化治疗方案。这些措施包括患教引导，例如患者教育及限制部分处方药的使用。抗生素管理方案最重要的部分有：

●定期培训医师正确使用抗生素

●遵循地区、国家及国际抗生素使用准则

●定时查房并将结果告知感染科医师及临床微生物学家

●核查抗生素使用情况及治疗效果

●定期监督疗效及耐药性情况给医师

脓尿

脓尿定义为：尿液离心再沉淀物或离心尿液每立方毫米，在400倍的高倍视野下，观察到有10颗白细胞（WBC>10/HPF）。常规检查也可使用尿液试纸检验，包括白细胞酯酶试验，及评估血红蛋白和亚硝酸盐。

菌尿症

成人尿液相关的细菌生长量

无症状菌尿症

无症状菌尿症定义为：病人无临床症状且中段尿培养出尿路病原菌，数量≥100,000cfu/mL。男性一次培养即可诊断，女性需连续两次培养均为同一种病原菌才能诊断。

非复杂性膀胱炎

非复杂性膀胱炎定义为：急性、偶发性或复发性膀胱炎，限于非妊娠，没有已知相关的尿路解剖和功能异常或共病治疗的非复杂性膀胱炎，只有在认为不合适使用常用的其他抗菌药物时，才可使用氟喹诺酮类药物。

表1 建议疗法

SD=单剂应用；bid=一天两次；tid=一天三次；qid=一天四次

复发性尿路感染

复发性尿路感染是指：非复杂性或复杂性尿路感染，在过去六个月中有至少两次复发或一年有三次复发。

非复杂性肾盂肾炎

非复杂性肾盂肾炎定义为：非妊娠、停经前女性，没有已知相关的尿路异常或共病，所发生的肾盂肾炎。

表2 经验性口服抗生素建议疗法

bid=一天两次；qd=每天

表3 经验性注射抗生素建议疗法

bid=一天两次；tid=一天三次；qd=每天；od=一天一次

复杂性尿路感染

复杂性尿路感染与患者身体情况（例如潜在的糖尿病或免疫抑制疾病）、尿路解剖构造或功能异常（例如梗阻，逼尿肌功能障碍引起排尿不完全）相关，而且比非复杂性尿路感染更难根除。

与导尿管相关的尿路感染

导尿管相关的尿路感染是指在当前尿道留置导尿管或在过去48小时内留置导尿管所引起的尿路感染。

尿路败血症

尿路败血症定义为：患者对源于尿路或男性生殖器官感染的调节反应失常，引起危及生命的器官功能障碍。

表4 建议疗法

*研究尚未将其作为尿路败血症的单剂治疗疗法

bid=一天两次；tid=一天三次；qd=每天

尿道炎（Urethritis）

尿道发炎常伴随下尿路症候群，需要与其他尿路感染作区分。

表5 建议疗法（点击放大图片）

SD=单剂应用；bid=一天两次；qd=每天；po=口服；im=肌肉注射；iv=静脉注射

细菌性前列腺炎

细菌性前列腺炎是一种由细菌引起的临床疾病。建议采用美国国家糖尿病、消化系统及肾脏协会（NIDDK/NIH）的分类，区分细菌性前列腺炎与慢性骨盆疼痛综合征。

依NIDDK/NIH的前列腺炎分类

表6 建议疗法

bid=一天两次；tid=一天三次；once daily=每天一次

急性感染性附睾炎

疼痛、肿胀及发热为急性感染性附睾炎的临床特征，这些症状可能影响睾丸和阴囊表皮，致病菌通常由尿道或膀胱进入。发生于儿童或成年男性，临床上必须要注意与精索扭转（睾丸扭转）做鉴别诊断。

Fournier氏坏疽（会阴坏死性筋膜炎 ）

Fournier氏坏疽具侵犯性及致死性，为多种微生物造成的软组织感染。感染范围有会阴部、外生殖器及肛门周围。它属于坏死性筋膜炎，以发生在不同解剖位置来分类，有共同的病因和治疗方式。

表7 建议疗法

IV=静脉注射

男性人乳头瘤病毒的治疗

人乳头瘤病毒（HPV）是最常见的性传染病毒之一，包括致癌型（低风险和高风险变异株）和非致癌型病毒。

图1 男性HPV的诊断与治疗流程

诊断与治疗前检测菌尿症

此检测目的在于控制术前菌尿症，以降低感染并发症的风险；并且让使用的抗生素达到最佳的抗菌范围。

围手术期抗生素治疗

泌尿外科手术预防性使用抗生素的目的是减少手术部位的细菌数量，以预防术后有症状或引起发热的尿路与生殖器感染，例如急性肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎、尿路败血症，以及手术并发的严重伤口感染。近年来因肠道菌耐药性逐渐增加，尤其是对氟喹诺酮类药物耐药性增加，连带影响了预防性抗生素的使用。例如前列腺活检前就须评估风险。表8、表9、表10列出泌尿外科常见手术前后，短效预防性抗生素的建议使用方法。

表8 开放或腹腔镜泌尿外科手术中抗生素预防应用的建议（点击放大图片）

表9 诊断方式及体外冲击波碎石术（ESWL）使用预防性抗生素的建议（点击放大图片）

ESWL = 体外冲击波碎石术

表10 泌尿外科内镜手术预防性抗生素使用建议（点击放大图片）