2022TUA指南 | 肾脏移植

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

肾脏的捐赠

器官短缺是长久以来的问题，捐献的可供移植的肾脏数量与等待移植的需求量之间有很大的差距。

供肾者选择与拒绝的标准

供肾者的身体状况，尤其是预计捐献的器官状况，是比年龄还重要的因素。器官衰竭的危险因素包括：长期的糖尿病或高血压合并视网膜血管病变。此外，若供肾者有以下情况：心肌梗塞病史、冠状动脉手术史、严重的全身性血管疾病合并长期的低血压、少尿、长时间的ICU住院史等，应谨慎考虑是否采用。

供肾者和候肾者除一般的血液生化检验外，还需做人类白细胞抗原分型、群体反应性抗体（PRA），人类免疫缺陷病毒（HIV），丙型肝炎、乙型肝炎、巨细胞病毒（CMV）、结核杆菌、梅毒、疱疹病毒等检查。

肝炎是一种常见的疾病，肝炎病人在特殊状况下仍可捐献肾脏。癌症病史的供肾者需个别化评估。一般而言，有活动性或转移性癌症（包括淋巴癌）的病人是捐献的禁忌症，但有癌症病史并非一定不能捐献肾脏。不能进行肾脏捐献的人一般有以下情况：年龄超过60岁（含60岁），或50-59岁间但有下列三个状况其中的两个（含）以上：1、高血压，2、血液肌酐值超过1.5mg/dL，3、脑血管病变。

供肾者手术选择

多器官供肾者的内脏器官摘除顺序中，肾脏摘除通常在心脏、肝脏之后，用器官保存液灌注及浸泡，并于外部用冰沙冷却以减少因缺血导致的肾脏损伤。活体移植肾脏摘取时，可使用腹腔镜取肾，腹腔镜取肾相较于传统手术的术后疼痛较少、复原时间较短、伤口美观，而并发症或其他方面则相仿（Wilson and Sanni et al，2011）。至于使用手辅助腹腔镜还是纯腹腔镜取肾，则依据医师个人习惯而定。

候肾者

因慢性肾衰竭（尿毒症）已进入定期透析治疗的病人，经医师评估适合进行肾脏移植后，可经由医院登记等候移植。候肾者年龄不是移植的绝对禁忌症。候肾者应接受完整以及定期的评估，并应筛查前文中提到的内容。

对高危病人（例如使用抗凝血剂、长期糖尿病史、周围动脉阻塞性疾病等）建议做心血管系统的评估。如果候肾者有尿路异常，也建议移植前接受评估检查。常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）患者，若移植前评估腹腔内植入空间可能不足或疑似有癌症病变，可考虑在肾脏移植前或移植同时，切除原有的多囊肾脏。目前仍然认为，候肾者活动性癌症是移植的禁忌症，因为免疫抑制剂可能加剧癌症的进展，进而危害病人的生命与移植肾存活率。曾经患癌症的候肾者，治疗后确定无复发风险并经过观察期（依据癌症的种类、细胞分化、个性化评估），可进行肾脏移植。候肾者若有活动性的感染，接受移植也可能危害生命，此时不建议接受肾移植。

下列情况为候肾者禁忌症：

1、有无法控制的感染

2、艾滋病携带者

3、肺结核未完全治愈

4、恶性肿瘤患者的条件如下：（1）偶发性肾癌、原位癌（膀胱原位癌除外）、Dukes'A大肠癌、基底细胞癌，以上四者不影响肾脏移植 ；（2）恶性黑色素瘤、乳腺癌、肠胃道癌、肺癌。以上完全治疗后，无癌症复发，未达五年者；（3）其他癌症。完全治疗后，无癌症复发，未达两年者。

5、自体免疫疾病，需泼尼松龙>10 mg/day（或相当剂量的其他类固醇）或其他免疫抑制剂治疗者

6、心智不正常者或无法长期配合药物治疗者

7、重大疾病不宜手术者

8、严重脑血管或周边血管病变，使日常生活无法自理，且无法接受重建手术者

9、药瘾、酒瘾患者

供肾者与候肾者的配对

等候移植者应进行ABO 血型以及人类白细胞抗原（HLA）A、B、DR组织抗原检测；为了避免超急性排斥，移植前应进行交叉配型试验。

移植后免疫抑制剂的使用

移植药物的联合治疗方案由医师根据病人情况而定，药物的选择并非固定。常用的药物基本架构为三合一用药模式：（1）钙调磷酸酶抑制剂（CNI）（他克莫司/环孢素）+（2） 霉酚酸类（MPA）药物（麦考酚酯/麦考酚钠肠溶片）+（3）类固醇（泼尼松龙/甲泼尼龙）。

目前的常用治疗是移植后初期使用类固醇药物，为了降低类固醇的副作用，医师可按情况逐渐调整剂量。目前认为，CNI在长期性预防排斥上的效果是最好的，至于选用他克莫司或环孢素则应根据病人的免疫风险、个体身体状况而定，以及联合用药情况考量；使用CNI药物时应监测药物浓度，浓度过低可能有排斥风险，浓度过高可能有慢性毒性，合并使用麦考酚酯（MMF） 1g bid或麦考酚钠肠溶片 720mg bid则不必规律监测药物浓度。咪唑硫嘌呤也可使用，尤其可考虑用于对麦考酚酯耐受性不良的病人。雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTOR，如：西罗莫司，依维莫司）可以有效降低排斥风险，与CNI药物联合使用时应降低CNI的用量，进而降低CNI药物引起的肾毒性，也可考虑当CNI药物产生严重副作用时取而代之；一开始单独使用mTOR抑制剂，就算联合使用MMF、类固醇的治疗方式，和标准疗法（CNI+MMF+类固醇）相比，不足以避免急性排斥；手术后早期使用mTOR抑制剂应注意伤口愈合不良的问题，且应监测药物浓度。

诱导治疗视个别状况建议给予。目前，于低、中度排斥风险有白细胞介素2受体抗体（巴利昔单抗）可供选择；于高排斥风险有T细胞去除药物（抗胸腺细胞球蛋白，ATG）可以使用，以降低急性排斥发生率。加上诱导治疗使得某些病人有机会接受不含CNI或类固醇药物的疗法。

移植并发症

超急性排斥很少见，通常于血管接通后数分钟后发生，有些可能在术后一个星期内才发生，出现无尿，发热，移植肾肿胀的情况。治疗的方法为摘除移植肾。急性排斥可分为两大类：T细胞媒介的细胞型排斥（Acute cellular rejection，ACR）或抗体媒介的抗体型排斥（Acute humoral/antibody mediated rejection，AMR）。

ACR病人初期应使用类固醇治疗，若病人对类固醇有抗性，则考虑增强免疫抑制剂用量，包括使用大剂量类固醇、使用他克莫司（若先前未使用）、或使用T细胞去除药物。对于AMR的治疗，文献上尚未明确一定有效的治疗方法，可考虑使用类固醇治疗、抗体去除法（如血浆置换术）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、抗CD20（利妥昔单抗）或T细胞去除药物等。若利妥昔单抗与ATG联合使用，应高度注意其产生的严重副作用。

移植后病人应终身定期随访。移植肾功能不良可能于移植后短期内至数年间发生，移植后应持续随访病人血中肌酐、肌酐清除率、血压、血脂和尿蛋白，怀疑排斥时可执行肾脏活检，并视个别情况考虑进行PRA或供体特异性同种抗体（DSA）检测。移植肾活检常在肾功能改变、蛋白尿或寻找可能感染来源等情况下进行，如果已经发展到慢性肾脏病（CKD），除移植肾常规护理外，应加上支持性疗法。间质纤维化/小管萎缩（IF/TA），可以找到病因，针对特定原因治疗；如果找不到特定病因，主要治疗方式为控制血压及蛋白尿。移植后的癌症病变，是一个应长期注意的问题，建议移植后注意癌症筛查。

参考文献：

1.Rao PS，Ojo A.The alphabet soup of kidney transplantation:SCD,DCD,ECD--fundamentals for the practicing nephrologist.Clin J Am Nephrol 2009;4:1827-31.

2.Wilson CH,Sanni A,Rix DA,et al,Laparoscopic versus open nephrectomy for live kidney donors.Cochrane Database Syst Rev 2011:CD006124.

3.Kasiske BL,Zeier MG,Abariga S,et al.Kidney Disease lmproving Global Outcomes Transplant Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant,2009.9 Suppl 3: S1.